Enfermería Cirugía general

Manejo y cuidado de los estomas digestivos y urinarios: colostomía, ileostomía y ureterostomía

¿De qué hablamos?

El estoma u ostomía consiste en la apertura, a través de intervención quirúrgica, de una víscera hueca al exterior. La mayoría de las veces se localizan en la pared abdominal. Su finalidad es permitir la eliminación de productos de deshecho (contenido ileal, heces u orina) al exterior y recogerlos en un dispositivo destinado a tal fin. 

Es importante la implicación de la enfermería en el adecuado cuidado de los estomas, con la finalidad de reducir complicaciones, sobre todo las de la piel periostomal (Carstens J, 2009).

Las principales situaciones en las que nos podemos encontrar con pacientes ostomizados son, entre otras: ileostomías en la enfermedad inflamatoria intestinal y poliposis familiar; Colostomías en enfermedad de Crohn y neoplasia de colon; Urostomías en cáncer vesical (Carstens J, 2009).

Tipos de ostomías:

• En función de la víscera que se comunica al exterior (ECCPN, 2006):
  • Colostomía: apertura quirúrgica del colon a la piel para la eliminación del tránsito intestinal y/o desobstrucción del intestino grueso. En función de la porción abocada será: ascendente, transversa, descendente o sigmoide.
  • Ileostomía: apertura del íleon distal hacia la pared abdominal.
  • Urostomía: apertura de la vía urinaria al exterior. En función del tramo que dse exteriorice hablaremos de: nefrostomía, ureterostomía, vejiga ileal (conexión de ambos uréteres al íleon y éste abocado al exterior, eliminándose la vejiga).
  • Ostomías de alimentación: su finalidad es permitir la nutrición del paciente a través de ellas: gastrostomía y yeyunostomía.
• Dependiendo de la indicación quirúrgica:
  • Temporales: aquellas que se realizan en pacientes en los que se prevee la reconstrucción o anastomosis de la víscera en un segundo tiempo.
  • Permanentes: si no existe solución de continuidad, por amputación total del órgano afectado o por cierre del mismo.
• Según la capacidad de retener el contenido:
  • Continentes: aquellas que por la técnica quirúrgica utilizada son capaces de retener por sí mismas el material a evacuar.
  • Incontinentes: las que evacuan el material al exterior de forma continua.

Dispositivos de recogida y accesorios

Material: se debe elegir el dispositivo más adecuado al paciente, en función del tipo de estoma, de sus características y de la piel circundante.

Sistemas colectores: constan de una parte adhesiva que se pega alrededor del estoma y una bolsa que recoge los productos de deshecho. La primera debe adherirse bien a la piel, garantizándole al paciente una buena movilidad, al mismo tiempo que previene la irritación de la piel periestomal. En la mayoría de los casos la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón activado que permite el paso de aire pero retiene el mal olor (ECCPN, 2006).

	Imagen 1: Sistemas colectores

Existen distintos tipos de sistemas colectores:

• Según el tipo de vaciado:
  • Cerrados: adecuados para heces sólidas o pastosas. Se necesita una bolsa para cada uso.
  • Abiertos: el extremo inferior se cierra con una pinza que permite su vaciado.
  • Las bolsas de urostomía llevan incorporado un sistema antirreflujo. Algunas de ellas también poseen una válvula inferior para conectar a bolsa colectora por las noches.
• Según el sistema de sujeción (ECCPN, 2006):
  • De una pieza: el adhesivo y la bolsa van unidos y se colocan directamente sobre la piel. Adecuados para pieles que soporten bien los cambios frecuentes de adhesivo y en casos de heces sólidas.
  • De dos piezas: el adhesivo y la bolsa están separados, y se adaptan entre sí a través de un anillo de plástico. La placa adhesiva puede mantenerse durante dos o tres días. Adecuados para pieles sensibles y en caso de que se necesite reposo de la piel periestomal. Inconveniente: menos flexibles, por lo que se adaptan peor a los pliegues de la piel.
  • De tres piezas: similar a los anteriores, pero con un clip de seguridad en el cierre del aro.
• Según la base:
  • Plana.
  • Convexa: para estomas retraídos.
  • Recortable.
  • Pre-cortada.

Accesorios (ECCPN, 2006):

• Plantilla medidora del estoma.
• Pasta niveladora y tiras de resina moldeable: para rellenar los desniveles de la piel, favoreciendo así la adhesión del sistema colector.
• Crema barrera: para las curas de dehiscencias y fístulas, regenerando la piel. Contiene hidrocoloides.
• Crema/polvos protectores: para irritaciones de la piel periestomal o dermatitis. Los polvos son más útiles en casos de humedad en la zona.
• Placas adhesivas para protección de la piel: con contenido de hidrocoloides. Usadas también en el tratamiento de las dermatitis.
• Pastillas gelificantes: convierten el líquido de una bolsa de ileostomía en una masa gelatinosa que se mueve menos.
• Cinturones para asegurar las bolsas.
• Desodorantes.
• Pinzas para cierre de bolsas abiertas.
• Sistemas de obturación e irrigación: permiten controlar el momento de evacuación.

 

Técnica de aplicación de las bolsas

Colocación (ECCPN, 2006). Realizarla de abajo hacia arriba, por si se produce alguna excreción durante la colocación:

1. Preparar el material que se utilizará para la limpieza de la zona y el recambio del dispositivo.
2. Retirar el dispositivo usado.
3. Limpiar el estoma y la piel periestomal con jabón neutro, esponja y agua tibia, con movimientos circulares de dentro a fuera.
4. Secar bien la piel con una toalla, sin frotar.
5. Medir el diámetro del estoma y recortar la placa adhesiva lo más exacto posible, teniendo en cuenta los dos diámetros del estoma y sus irregularidades (el estoma suele reducirse en los primeros meses, por lo que conviene medirlo con frecuencia).
6. Si se trata de un dispositivo de una sola pieza retirar el film protector y pegar la bolsa alrededor del estoma, alisándolo bien para evitar fugas. En los dispositivos de dos o tres piezas, retirar el film protector, adherir el disco a la piel y a continuación encajar la bolsa en el círculo de plástico, cerrando con el clip de seguridad.
7. En el caso de que exista vello alrededor del estoma que dificulte la adherencia del dispositivo, cortarlo con unas tijeras (UACC, 2011).

Retirada:

• En los dispositivos de una pieza: tirar con cuidados de arriba a abajo, sujetando la piel con la otra mano (Martí J, 1999).
• En los dispositivos de dos o tres piezas: abrir el clip de seguridad y tirar de la bolsa hacia arriba y hacia fuera, sujetando el disco con la otra mano. Limpiar el aro si es necesario y aplicar una nueva bolsa. Para cambiar el disco, proceder como en los dispositivos de una pieza (ECCPN, 2006).

¿Con qué frecuencia debemos cambiar las bolsas?

• Los dispositivos cerrados deben recambiarse cuando alcanzan la mitad de su capacidad. En caso de dispositivos abiertos, urostomías o en el caso de heces líquidas: vaciar la bolsa cuando alcance un tercio de su capacidad. La bolsa se recambia cada 24 horas (Martí J, 1999).
• Los discos se cambian cada 2-3 días.
• Siempre que existan signos de filtrado entre el adhesivo y la piel, debe cambiarse el dispositivo, sobre todo en casos de ileostomías (por tratarse de flujo constante y muy corrosivo) (ECCPN, 2006).

Irrigación de la colostomía

(Zuidema GD, 2005)

Indicaciones: solo en casos de colostomías sigmoideas y descendentes, con el fin de regular la eliminación de material fecal, para que ésta se produzca de una manera predecible. Para ello se requiere:

	Imagen 2: Técnica de irrigación.

• Longitud intestinal adecuada.
• Ausencia de diarrea.
• Antecedentes de evacuación intestinal regular.
• Competencia del paciente y destreza manual. Debe estar bien instruido por el personal sanitario.

Material necesario:

• Manga y cinturón para irrigación.
• Sonda con punta cónica.
• Bolsa de irrigación con 500 ml de agua corriente.

Técnica:

1. Colocar la manga de irrigación y ajustarla a la cintura del paciente con el cinturón.
2. Introducir el extremo inferior de la manga en el inodoro.
3. Pasar la sonda de irrigación al interior de la manga, e introducir la punta cónica con suavidad hacia el interior del estoma.
4. Colgar la bolsa de irrigación a nivel del hombro del paciente y comenzar la introducción de agua corriente.
5. Retirar la sonda y esperar a que se realice la deposición en el interior de la manga. Una vez finalizada la técnica, se retira la manga y se cierra.

Seguimiento del paciente osteomizado

La dieta (Ramírez AB, 2003):

• Después de la intervención introducir los alimentos poco a poco y en pequeñas cantidades. No introducir alimentos nuevos hasta comprobar cómo se toleran los anteriores.
• Evitar el exceso de peso, con el fin de facilitar que el paciente sea quien se aplique los dispositivos y realice su propio aseo.
• Aumentar la ingesta de líquido, entre 1.5 y 2 litros diarios, puesto que las pérdidas suelen ser mayores que antes.
• Explicarle que tiene que comer despacio y masticar bien, con la boca cerrada para evitar la formación de gases.
• Si aparecen diarrea o estreñimiento utilizar dietas especiales.
• Facilitarle al paciente un listado de alimentos que influyan en el aumento del olor y los gases, como la siguiente tabla:
   

Tabla 1. Alimentación en pacientes osteomizados.
Alimentos que aumentan los gases y el mal olor:	Alimentos que inhiben el olor:
Legumbres. Cebollas y ajos. Col y coliflor. Frutos secos. Espárragos y alcachofas. Huevos. Cerveza y bebidas con gas. Especias. Carne de cerdo.	Mantequilla. Yogurt. Queso fresco. Cítricos
Alimentos aconsejados:	Alimentos que se deben evitar:
Frutas y verduras. Pescados y aves. Pastas y arroces. Leche y derivados.	Carne de cerdo y charcutería. Grasas. Picantes. Alcohol y bebidas gaseosas.
Alimentos que dan consistencia a las heces:	Alimentos astringentes:
Verduras. Frutas y legumbres. Cereales integrales. Salvado.	Plátano y manzana. Leche y derivados. Arroz cocido.

El uso de fármacos (Ramírez AB, 2003):

• Puede verse disminuida su capacidad de absorción, sobre todo en las ileostomías.
• Para mejorar su absorción, es preferible fragmentar los comprimidos, excepto en aquellos fármacos con cubierta entérica, o con fórmulas “retard”.
• Tener en cuenta cómo se ven afectados determinados fármacos con los estomas:
  • Opiáceos: disminuyen la motilidad intestinal, por lo que pueden ser útiles en períodos de diarrea.
  • Bicarbonato sódico: alcaliniza la orina, lo que conlleva aparición de cristales y litiasis. A tener en cuenta en las urostomías.
  • Antibióticos: por la alteración de la flora intestinal, pueden provocar diarrea, con la consiguiente pérdida de agua y electrolitos.
  • Diuréticos: aumentan el volumen de excreción en el caso de las urostomías. En ileostomizados vigilar el balance hidroelectrolítico.
  • Laxantes: Contraindicados en la ileostomía. Pueden ser útiles en casos de estreñimiento en pacientes colostomizados. Nunca debe indicarse enemas en las ileostomías.
  • Potasio: a veces utilizado para el control de electrolitos en ileostomizados.
  • Vitaminas: provocan olor desagradable, aunque a veces son de prescripción obligada, ya que se trata de pacientes con alteración en la absorción.

	Complicaciones de los estomas:
	Imagen 3: Dehiscencia
	Imagen 4: Prolapso
	Imagen 5: Estenosis
	Imagen 6: Dermatitis
	Imagen 7: Dermatitis
	Imagen 8: Mala ubicación del estoma

Cuidados previos a estudios baritados y colonoscopias (Zuidema GD, 2005):

• 24 horas antes debe comenzar dieta líquida.
• Debe irrigar la colostomía con 1 litro de agua tibia la noche anterior y la mañana previa al procedimiento.
• Tras el estudio el bario debe ser evacuado antes de que se endurezca, por lo que debe beber abundantes líquidos en las horas posteriores al estudio.
• En el momento de acostarse tomar un laxante.
• Si la materia fecal del día siguiente aún contiene bario, repetir el laxante y la irrigación (nunca en caso de ileostomía).

Complicaciones más frecuentes de las ostomías Inmediatas a la cirugía (ECCPN, 2006):

no las veremos en atención primaria, ya que ocurren en el postoperatorio inmediato.

• Isquemia o necrosis: hasta 34 horas después de la cirugía.
  
  • Clínica: cambio de coloración. Los bordes no sangran.
  • Manejo: Valoración por cirugía, por riesgo de perforación intra-abdominal y peritonitis.
• Hemorragia: primeras horas del postoperatorio o tardías, por heridas al limpiar el estoma.
  
  • Manejo: hemostasia local con nitrato de plata o compresión manual.
• Dehiscencia:
  • Clínica: separación mucocutánea a nivel de las suturas entre el estoma y la piel.
  • Manejo: curas locales como cualquier herida quirúrgica, aplicando crema barrera para evitar la irritación por el efluente. Si mala evolución derivar a Cirugía.
• Edema: 
  
  • Clínica: aumento del componente hídrico en la mucosa del estoma.
  • Manejo: aplicación de compresas de suero hipertónico frío sobre el estoma. Si se cronifica puede llegar a causar obstrucción intestinal, por lo que debe ser valorado por cirugía.
• Infecciones periostomales:
  
  • Clínica: cuadro inflamatorio, con fiebre, dolor, calor y rubor en la piel circundante.
  • Manejo: antibioterapia oral y curas locales. Si afectación de planos profundos derivar al hospital.
• Perforación y/o fistulación: debida a problemas con la técnica quirúrgica, y atrogenia en la manipulación del estoma durante sondajes o por recidiva de la enfermedad inflamatoria.
  
  • Manejo: evitar el contacto con los bordes de los dispositivos, con crema barrera o apósitos de hidrocoloides. Detección precoz de los signos de infección locales.

Complicaciones tardías (ECCPN, 2006): suelen aparecer una vez que el paciente es dado de alta en el hospital.

• Prolapso/evisceración:
  
  • Clínica: protrusión de la mucosa intestinal o de asas sobre el plano cutáneo, respectivamente.
  • Manejo: proteger con campo estéril, humedecido con gasas y suero fisiológico tibio, y derivación al hospital para reparación quirúrgica.
• Estenosis:
  
  • Clínica: estrechamiento del orificio del estoma.
  • Manejo: evitar estreñimiento, dilataciones digitales periódicas y valoración por cirugía para corrección quirúrgica (Martínez M, 2006). Se puede irrigar suero fisiológico para evitar fecalomas.
• Granuloma:
  
  • Clínica: protuberancias epidérmicas periestomales, por irritación cutánea persistente.
  • Manejo: control de la retirada de puntos de sutura, evitar fugas del efluente usando el dispositivo adecuado, con cremas barrera o niveladoras. Se puede usar nitrato de plata para evitar su crecimiento (Martí J, 1999).
• Retracción:
  
  • Clínica: estoma hundido o plano.
  • Manejo: cuidado de la piel más exhaustivo, aplicando dispositivos de dos piezas convexos, con pasta niveladora (Zuidema GD, 2005).
• Dermatitis:
  
  • Clínica: irritación de la piel alrededor del estoma.
  • Manejo: identificar la causa y tomar las medidas adecuadas para tratarla y prevenirla. La mayoría de los casos se deben a ostomías mal confeccionadas, contaminación del efluente (más frecuente en ileostomías y urostomías), o por uso de materiales inadecuados.

Educación sanitaria a los pacientes

El entrenamiento del paciente en el cuidado del estoma por parte de la enfermería consigue un manejo más eficiente del mismo y con menos complicaciones (Carstens J, 2009).

• Apoyo psicológico (Ramírez AB, 2003):
  • Los cambios que ha sufrido su cuerpo no deben de constituir una inseguridad ni preocupación, ya que el problema que tenía ha sido resuelto.
  • Animarlo a que haga vida normal lo antes posible, que hable de su problema.
  • Ofrecerle el apoyo del personal sanitario y de las asociaciones de ostomizados.
• El ejercicio físico no está contraindicado. Evitar los deportes de contacto. Si se baña en la playa o en la piscina debe tapar el filtro de la bolsa para evitar fugas.
• Existen dispositivos especiales para viajes o actividades físicas determinadas. Debe llevar en su equipaje de mano dispositivos suficientes para cambiarse. No facturarlos en viajes en avión.
• No limitar su vestuario por el estoma. Elegir las bolsas que se adapten mejor y que pasen desapercibidas.
• Guardar las bolsas en un lugar alejado del calor y de la humedad.
• Darle a conocer al paciente que su actividad sexual no se debe alterar por el estoma.
• No existen problemas para tener hijos. El embarazo no tiene por qué verse complicado.
• Tanto pacientes como profesionales pueden encontrar información complementaria y de apoyo a través de la página web de la Sociedad Española de Estomaterapia (http://www.estomaterapia.com).
•  

Errores más frecuentes

• Usar material no específico para la ostomía que estamos tratando, así como no recortar ni modificar la parte externa del dispositivo.
• Yodo y soluciones yodadas pueden producir quemaduras. Por lo tanto, nunca se deben aplicar en el estoma ni en la piel circundante.
• Las toallitas infantiles de limpieza dejan la piel húmeda, lo cual dificulta la adherencia del dispositivo.

Técnicas de sutura

Generalidades

Las heridas en atención primaria (AP) requieren un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz (Pera C, 2004).

Las suturas son fáciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, así que es una técnica que todo médico especialista de familia debe conocer (Valverde J, 2005; Arribas JM, 2000).

Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las técnicas.

Tipos de heridas

• Limpia: toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas (Vilke GM, 2005; SECPRE, 2011).
   
• Sucia (MSCPS, 2009):
  • Tetanígena: heridas o quemaduras pasadas 6 horas. Heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o deshechos). Heridas contaminadas con cuerpo extraño (especialmente con origen biológico-madera), heridas con fracturas. Mordeduras, heridas por congelación, heridas o quemaduras en pacientes que tienen sepsis.
  • Heridas de alto riesgo: heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas o presente grandes zonas de tejido desvitalizado.

   

Según el tipo de herida la técnica de sutura será diferente:

 

Limpias: Con menos de 6 horas de evolución. No penetrante (<1 cm). Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin contaminantes: suciedad, saliva, cuerpos extraños, signos de infección, mordeduras, etc.	Sucias:

 

 

Vacunación antitetánica

En toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. Según el mismo, será necesario hacer profilaxis o no.

 

Tabla 1.
Estado de  Vacunación	Heridas limpias	Heridas Tetanígena	Heridas Tetanígenas  de alto riesgo
<3 dosis o desconocida	1 dosis de Td*	1 dosis de Td* + Gamma-Globulina	1 dosis de Td*+ Gamma-globulina
3-4 dosis	Nada  1 dosis de Td* si hace  más de 10 años	Nada 1 dosis de Td* si hace más de 5 años	Gamma-globulina Y dosis Td* si hace más de 5 años
5 ó más dosis	Nada	Nada Si hace más de 10 años 1 dosis de Td*	Gamma-globulina Y dosis Td* si hace más de 10 años
* Td = vacuna Tétanos-difteria adultos.

 

En las últimas recomendaciones se ha decidido que nunca se debe reiniciar la pauta de vacunación antitetánica, “dosis puesta, dosis que cuenta”. Se completará la pauta de primovacunación hasta las 3 dosis, y administración de recuerdo cada 10 años hasta completar las 5 dosis (MSCPS, 2009).

 

Anestesia

La más usada es la mepivacaina al 1-2% con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000).

Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara) (Valverde J, 2005).

No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete (Barrett BM, 1998; Coiffman F, 2004).

Material necesario

 

Figura 1.  Aguja curva unida al hilo de sutura.   Figura 2.  Portaagujas.   Figura 3.  Mosquito.   Figura 4.  Grapadora precargada.   Figura 5.  Quitagrapas.

 Materiales para la sutura

Existen multitud de materiales, pero los más usados son (Russo F, 2008; Bartralot R, 2001):

• Hilos: varían de grosor según la zona a tratar, desde el 0 el más grueso, a 5:0 el más fino (existen otras variantes, hasta 20:0 que es usado en oftalmología).
  • Vycrill©: material reabsorbible, el mas adecuado para las suturas intradérmicas, ya que desaparecerá por si solo.
  • Seda: no reabsorbible, multifilamento, natural. Muy flexible, y resistente. Soporta grandes tensiones.
  • Ethylon©: no reabsorbible, monofilamento, sintético.
• Grapas: fáciles de usar, no producen reacción en el paciente, las mas indicadas en suturas en el cuero cabelludo.
• Esparadrapos quirúrgicos: tipo steri-strip©. Para laceraciones lineales, sin tensión, superficiales.
• Pegamentos sintéticos: tipo tissucol©, poco usados en AP.

Líneas de Langers

Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).

Preparación del campo quirúrgico

Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico.
Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia.
Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estériles), colocar los paños para aislar la zona.
Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será más satisfactorio.

 

 

Herida limpia Algoritmo de sutura para herida limpia

Herida sucia Algoritmo de sutura para herida sucia

Material Material de sutura

Herida limpia Algoritmo de sutura para herida limpia

Herida sucia Algoritmo de sutura para herida sucia

Material Material de sutura

TIPOS DE SUTURAS

Nudo simple de cirujano

Para evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.

1. Es el nudo más frecuentemente utilizado en AP. Para realizar el nudo se enrolla el extremo largo de la sutura (unido a la aguja) alrededor del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del porta se sujeta el cabo suelto, y se estiran los extremos para tensar el nudo.
2. Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo.
   Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

Sutura discontinua

Indicaciones:

• Laceraciones, para reaproximación de bordes.
• En zonas de tensión, supraarticulares.

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico.
• Suero fisiológico.
• Paños asépticos, guantes, desinfectante.
• Material de cirugía:
  • Tijeras de punta recta.
  • Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).
  • Portaagujas (figura 2).
  • Mosquito (figura 3).
  • Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado.

Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior.
De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.

Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm).

En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica.

Sutura continua

Indicaciones:

• Heridas largas, rectilíneas.
• En zonas que no están sometidas a tensión.
• Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica).

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico.
• Suero fisiológico.
• Paños asépticos, guantes, desinfectante.
• Material de cirugía:
  • Tijeras de punta recta.
  • Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
  • Portaagujas.
  • Mosquito.
  • Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.

Usar las pinzas para separar el tejido.

Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.

Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida.

Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

Punto de colchonero

Indicaciones:

• Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos.
• Zonas de mucha tensión.
• La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material.
• La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico.
• Suero fisiológico.
• Paños asépticos, guantes, desinfectante.
• Material de cirugía:
  • Tijeras de punta recta.
  • Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc.
  • Portaagujas.
  • Mosquito.
  • Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

• Vertical:
  Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda, saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo, con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

• Horizontal:
  De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.
  Se reintroduce a la misma profundidad.

Sutura intradérmica

Indicaciones:

• Heridas profundas donde tanto la dermis como la hipodermis deben ser unidas.
• Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida.
• Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

Material necesario:

• Anestésico.
• Suero fisiológico.
• Paños asépticos, guantes, desinfectante.
• Material de cirugía:
  • Tijeras de punta recta.
  • Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1). Para este punto se debe usar material reabsorbible.
  • Portaagujas (figura 2).
  • Mosquito (figura 3).
  • Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis.

Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea.

Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo.

Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura.

Es obligado que la dermis quede intacta.

 

Laceración en cuero cabelludo

Indicaciones:

• Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples.
• Para las complicadas, melladas, se puede requerir el uso de cierre tipo colchonero, continua, etc.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.

Material necesario:

• Anestésico.
• Suero fisiológico.
• Paños asépticos, guantes, desinfectante.
• Material de cirugía:
  • Tijeras de punta recta.
  • Pinzas (con o sin dientes).
  • Maquinilla para rasurar.
  • Grapadora precargada (figura 4).

Técnica:

Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla.

Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes.

Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará mas adelante.

Imagen de grapas en una laceración en cuero cabelludo

Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)

Indicaciones:

Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.

Contraindicaciones:

• Escasez de tejido bajo la dermis en esquina.
• Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico.
• Suero fisiológico.
• Paños asépticos, guantes, desinfectante.
• Material de cirugía:
  • Tijeras de punta recta.
  • Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).
  • Portaagujas (figura 2).
  • Mosquito (figura 3).
  • Pinzas (con o sin dientes).

Técnica:

Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida.

La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada.

Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual.

En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida.

Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión.

La profundidad y la distancia de los puntos deben ser iguales, para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados.

Reparación de las "Orejas de perro"

Indicaciones:

• Cuando, tras la sutura, uno de los bordes queda mas largo que el otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal.
• En las laceraciones curvilíneas.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico.
• Suero fisiológico.
• Paños asépticos, guantes, desinfectante.
• Material de cirugía:
  • Tijeras de punta recta.
  • Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).
  • Portaagujas (figura 2).
  • Mosquito (figura 3).
  • Pinzas (con o sin dientes).
  • Hoja y mango de bisturí.
  • Separador.

Técnica:

Es necesario resecar el mamelón.

Se hace el trazado de la incisión en una vertiente, después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz.

Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta, también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior.

Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad.

Se termina la sutura con los puntos habituales.

Cierre en V-Y

Indicaciones:

Cierre de una herida en forma de V (triangular) con pérdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.

Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

• Anestésico.
• Suero fisiológico.
• Paños asépticos, guantes, desinfectante.
• Material de cirugía:
  • Tijeras de punta recta.
  • Material de sutura con aguja: el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. (figura 1).
  • Portaagujas (figura 2).
  • Mosquito (figura 3).
  • Pinzas (con o sin dientes).
  • Hoja y mango de bisturí.

Técnica:

Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo.

Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado).

Y puntos simples para terminar de cerrar.

 

Complicaciones de la sutura

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.

Hemorragia intra-postoperatoria. Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario.

Hematoma-seroma. Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos (Pera C, 2004).

Infección. Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.

Dehiscencia. Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica (Coiffman F, 2004).

Granuloma. Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.

Necrosis. Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelización requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos.

Hiperpigmentación. Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.

Cicatriz hipertrófica. Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.

Cicatriz queloidea. No respeta límites. Como tratamiento paliativo están las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.



Errores más frecuentes

Incorrecta asepsia durante el proceso.

Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.



 

Criterios de derivación al especialista

Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos, como miositis, osteomielitis, etc.

Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco retroauricular, el ángulo submandibular, próximo a arterias importantes, etc.



Tras la sutura

El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado:

• Cuero cabelludo: grapas. 8-10 días.
• Cuello-cara: hilo fino de 4:0-4-6 días.
• Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0-8-10 días.

Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí.

Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad (ver figura 5).

Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, hidratada la zona cicatricial y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses.

Uña incarnada: Matricectomía química

Agente utilizado

• Fenol al 89 % ^1-7
• Duración de su actividad una vez preparado: 1 año (se debe especificar en el envase).
• Condiciones de conservación: envoltorio opaco que lo proteja de la luz.  Evitar fuente de calor próxima.

 

Procedimiento

Previamente, pintado de los dedos con Betadine®.

1.  Anestesia troncular digital.

	Anestesia troncular dedo Hemostasia

Infiltramos anestésico local (Scandinibsa al 2%) en la cara lateral del dedo afectado (en general el primer dedo), pinchando a nivel de la línea media lateral de la primera falange, en el segmento medio da la misma, primero en sentido anterior (tocar el hueso, retirar un poco, infiltrar) y a continuación sin retirar la aguja infiltrar en sentido posterior.

Esta técnica resulta prácticamente indolora si se aplica inmediatamente antes del pinchazo CLORETILO® a presión sobre el área a infiltrar.

2.  Hemostasia.

Comprimiendo en la base del dedo con el fin de hacer isquemia (puede utilizarse la goma de un dedo de un guante estéril con la ayuda de una pinza, un compresor para venopunción, etc.).

Debemos contar el tiempo desde que se empieza a hacer la hemostasia.  Como regla orientativa debemos descomprimir cada media hora (como medida de seguridad) y volver a comprimir si el procedimiento no estuviera finalizado.

3.  Pintar en la uña la línea de corte.

1.  Es hemostático (sangrado posterior prácticamente inexistente).

2.  Es bactericida (en rarísimas ocasiones se necesita antibioterapia posterior).

3.  Es analgésico (raramente es necesaria la analgesia)

Se trata por tanto, de una técnica sencilla que se asocia a unos buenos índices de curación ^1-2, 4-5.