*Control de síntomas en Cuid...
*Manejo del dolor oncológico

Control de síntomas en Cuidados Paliativos

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¿Qué entendemos por control de síntomas?

El control de síntomas en el paciente neoplásico terminal es la base en la que se sustentan los demás principios en cuidados paliativos. Los enfermos neoplásicos a lo largo de la evolución de su enfermedad van a presentar múltiples síntomas, de intensidad variable, cambiante y de origen multifactorial.

Para poder realizar un abordaje que permita un control sintomático adecuado es necesario:

1. Previo a cualquier tratamiento realizar una evaluación etiológica que nos permita determinar si un síntoma es atribuible a la enfermedad neoplásica, secundario a los tratamientos recibidos o bien sin relación con ellos.
2. Determinar la necesidad de tratar un síntoma en función de la fase evolutiva del paciente y de su situación clínica. Valorar la relación daño/ beneficio (no siempre lo más adecuado es tratar los síntomas. Ej. Administrar antibióticos en un paciente moribundo con fiebre)
3. Iniciar el tratamiento lo antes posible y realizar un seguimiento de la respuesta al mismo.
4. Elegir tratamientos de posología fácil de cumplir, adecuar la vía de administración a la situación del paciente y mantener la vía oral siempre que sea posible.
5. Evitar la polimedicación y no mantener medicamentos innecesarios hasta el último momento.
6. Información constante al paciente y a su familia o cuidador principal de la situación clínica y las posibilidades reales de tratamiento de los distintos síntomas. 
   El cuidar a nivel domiciliario a un paciente neoplásico ,en las últimas etapas de su vida, genera una gran sobrecarga tanto físicamente como sobretodo psíquicamente de la familia, no realizaremos un tratamiento paliativo correcto sino intentamos aliviar esta situación. Para ello, es necesario informar y resolver todas las dudas que puedan surgir así como consensuar todas las decisiones a tomar tanto con el paciente como con la familia.

Anorexia

Es un síntoma que junto con la caquexia genera un importante impacto emocional tanto en el paciente como en la familia, es necesario explicar la naturaleza del problema y las limitaciones en su tratamiento.

Previo al inicio de tratamientos debemos descartar causas reversibles: fármacos, depresión, estreñimiento, dolor, mucositis, náuseas y vómitos, saciedad precoz (puede ser de utilidad la metoclopramida).

• En el tratamiento de la anorexia-caquexia de los pacientes neoplásicos se han utilizado múltiples fármacos. Los más avalados en ensayos clínicos son los corticoesteroides  y el acetato de megestrol.
• Corticosteroides (prednisona, dexametasona). Producen aumento del apetito y de la sensación de bienestar que desaparece al cabo de 2-4 semanas, sin efecto sobre el peso corporal y con importantes efectos secundarios.
  Se utilizan a dosis bajas (4-8 mg de Dexametasona ó 10–15 mg de prednisona) y durante cortos períodos de tiempo por lo que se recomiendan en pacientes con poca expectativa de vida (semanas).
• Acetato de Megestrol. Derivado sintético de los progestágenos  que produce aumento del apetito y ganancia de peso. Se utiliza a dosis de 160-800 mg/día.
• Ciproheptadina. Algún estudio clínico demuestra que produce aumento del apetito. Su principal indicación son los pacientes con síndrome carcinoide.
• Cannabinoides. Se utilizan como antiemético en pacientes a tratamiento con quimioterapia. Producen aumento del apetito con frecuentes efectos adversos centrales (somnolencia, confusión y alteraciones de la percepción).

Boca seca y/o dolorosa

Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas más frecuentes son:

• Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia
• Fármacos (opioides, anticolinérgicos)
• Infecciones bucales (candidiasis, herpes...)
• Deshidratación

Tratamiento de la boca seca:

• Si es secundaria a la ingesta de fármacos debemos revisar la necesidad de tomarlos.
• Medidas generales: limpiar diariamente la boca y eliminar los detritus. Para ello se utilizan enjuagues con soluciones desbridantes (¾ de Bicarbonato y ¼ de agua oxigenada ó ¾ de suero salino fisiológico y ¼ de agua oxigenada) Si el paciente no es capaz de realizar enjuagues se aplican estas soluciones con un cepillo suave de dientes o con un bastoncillo de algodón.
• Aumentar la salivación: chupar pastillas de vitamina C, trozos de piña natural, caramelos sin azucar, cubitos de hielo aromatizados con limón.
• Prescribir saliva artificial: 12mg de metilcelulosa, 0.2 ml de esencia de limón y 600 cc. de agua
• Pilocarpina 5mg/8 horas vía oral o 2 gotas de colirio al 4%

Tratamiento de la boca dolorosa:

• En  las afecciones dolorosas de la boca se pueden utilizar soluciones anestésicas varias veces al día:
  • Lidocaína viscosa al 2%, 5- 10 ml enjuagar y tragar
  • Hidróxido de aluminio y Lidocaína al 2% en partes iguales
  • Difenhidramina (enjuagues con cápsulas disueltas en agua).
  • Sucralfato, enjuagar y tragar
• En mucositis 2ª a radioterapia y/o quimioterapia podemos usar la solución de mucositis (fórmula magistral): Difenhidramina al 0.25%, Hidróxido de aluminio y Solución de Lidocaína clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%. Mezclar todo a partes iguales.
• Tratar las infecciones. En caso de micosis, usar enjuagues con nistatina (MycostatinÒ): 4-6 horas tragando el líquido o Fluconazol: 50-100 mgr/ día 5-7días o bien dosis única de 200mg.
• Analgésicos por vía oral o parenteral. En pacientes con Mucositis secundaria a quimioterapia puede ser necesario utilizar opioides.

Recomendaciones para pacientes con Mucositis:

Higiene bucal adecuada, utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol)

• Hidratación de labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón.
• Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados.
• Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas.
• Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados.

Convulsiones

Las convulsiones en el paciente oncológico  suelen ser secundarias a afectación tumoral primaria o metastásica, en ocasiones pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas (hipoglucemia, alteraciones del calcio...).

En paciente con afectación tumoral a nivel cerebral no existe evidencia del uso  profiláctico de anticonvulsivantes.

Cuando un paciente presenta crisis convulsiva se debe tratar inicialmente con Diazepan 10 mg por vía IV o rectal  otra posibilidad es utilizar Midazolan por vía subcutánea. Una vez finalizada la crisis convulsiva se inicia tratamiento con fármacos anticonvulsivantes:

• Fenitoina 100 mg /8horas por vía oral
• Acido valproico 500 mg/12 horas por vía oral
• En pacientes con imposibilidad de utilizar la vía oral podemos administrar Fenobarbital 100- 200 mg/día por vía Subcutánea o Intramuscular
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Compresión medular

Es una urgencia oncológica que debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible. Clínicamente debemos sospecharla en todo paciente que refiera dolor vertebral, debilidad o parálisis en extremidades, trastornos sensitivos o alteraciones de esfínteres. El método diagnóstico de elección es la RMN. (Figura 1)

El tratamiento inicial se realiza con Dexametasona 100mg. Iv en 100 cc de s.s.f. Infundirlo durante 10 minutos y remitir posteriormente al paciente a un centro hospitalario para confirmar diagnóstico y continuar el tratamiento (radioterapia lo más precoz posible y/o cirugía).

Figura 1 Metástasis vertebral con afectación medular por Colangiocarcinoma.

 

Diaforesis (sudoración profusa)

Etiología habitual: Linfomas, tumores sólidos Infecciones, toxemia por afectación hepática, fármacos (opioides, tratamientos hormonales, antidepresivos, antipiréticos...), dolor, ansiedad, alteraciones endocrinas. Tratamiento paliativo:

• Indometacina 25 mg/ 8 horas. 
• Dexametasona 2-4 mg/ día.
• Fármacos con efecto anticolinérgico: Hioscina, Propantelina (15 mg por la noche)

En pacientes con hiperhidrosis secundaria a tratamientos hormonales se puede utilizar Venlafaxina (75 mg) o Paroxetina (20 mg). Si es secundaria a ansiedad pueden usarse: B-bloqueantes (Propranolol, 10-40 mg/ 8 horas), Clorpromazina 25 mg/ 8 horas o Benzodiazepinas.

 

Diarrea

Síntoma mucho menos frecuente que el estreñimiento en el paciente terminal con la excepción de enfermos con SIDA. Su causa más común en pacientes con cáncer avanzado es el uso de laxantes. También puede producirse de forma secundaria al uso de fármacos (antibióticos). Es importante descartar la diarrea secundaria a impactación fecal (necesario realizar tacto rectal). Tratamiento:

• Loperamida 4mg/3-4 veces al día, Codeína 30-60mg/ 6-8horas (presenta efectos colaterales a nivel central) o Morfina (MST 10-30 mg/ 12 horas)
• Si existe esteatorrea: Pancreatina, puede provocar prurito perianal, o Anti-H2 (Ranitidina, Cimetidina)
• Diarrea de origen biliar: Colestiramina, 1 sobre/ 8 horas
• Diarrea secundaria a Radioterapia: Se produce en un 50% de los pacientes y suele manifestarse en la tercera semana de tratamiento. Existen estudios con resultados no concluyentes sobre la utilidad de Sucralfato 1-2 gramos/día y salicilatos en su prevención.  En  su tratamiento pueden ser de utilidad Naproxeno (250-500 mg/ 12 horas)
• Cáncer rectal con tenesmo: Enemas de corticoides (Cortenemas)
• Diarreas intratables pueden beneficiarse del uso de infusión de Octreótide (SandostatinÒ) a dosis de 100-150 mcg tres veces al día por vía subcutánea.

Disfagia

Es un síntoma frecuente en: Neoplasias orofaríngeas o esofágicas, enfermedades cerebrales, infecciones (Herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia y masas extrínsecas con compresión esofágica. El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las expectativas de vida del paciente:

• Nutrición enteral o parenteral, radioterapia paliativa, prótesis esofágica
• Dexametasona oral o parenteral 8-40mg/24 horas para intentar disminuir la masa tumoral
• Si existe sialorrea (salivación excesiva) usar fármacos con efecto anticolinérgico (amitriptilina, hioscina)

Disnea

Está presente en el 40-55% de los pacientes con cáncer en algún momento de su proceso evolutivo. Es necesario descartar causas reversibles de disnea (infección, neumotórax, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca...) habitualmente la disnea secundaria a proceso tumoral y/o a su tratamiento (QT, RT) es  de comienzo gradual. La disnea secundaria a la Radioterapia (Neumonitis post-radioterapia) suele observarse a los 2-3 meses asociada a tos seca. En el tratamiento de la disnea secundaria al proceso tumoral utilizaremos:

• Medidas generales: Humidificar el ambiente, oxigeno domiciliario, elevar la cabecera de la cama.
• Ansiolíticos (disminuyen la ansiedad y la taquipnea)
  • Oral: Diazepam 5-10 mg/ 8-12 horas
  • Sublingual: Lorazepam 0.5-2 mg
  • Subcutánea: Midazolam 2.5-5 mg/4 horas en bolos; 0.5-0.8 mg/hora en infusión
  • Intramuscular: Clorpromazina 25-100 mg/24 horas
• Morfina (disminuye la percepción de disnea del paciente):
  • Uso inicial 2.5-5mg/4 horas de SevredolÒ; 10-30 mg/12 horas de MSTÒ
  • Uso previo de opioides. Aumentar la dosis diaria total en un 50%. En diferentes estudios se ha utilizado opioides nebulizados no habiendo demostrado ser mejores que utilizados por vía oral o parenteral
• Corticoides indicados en linfangitis carcinomatosa, neumonitis post-radioterapia, síndrome de vena cava superior u obstrucción de vías respiratorias. Los diferentes estudios utilizan dosis no concluyentes Dexametasona 10-40 mg/24h. oral o parenteral Dexametasona 20-40 mg/24h. oral o parenteral
• Valorar  ensayo terapéutico con broncodilatadores nebulizados
• En crisis aguda de  disnea administrar Morfina y/o Benzodiacepinas. En los últimos días de vida en el paciente con disnea debemos utilizar la medicación por vía subcutánea. Si el paciente estaba utilizando morfina por vía oral debemos convertirla a la dosis correspondiente de morfina subcutánea ( es  la tercera parte de la dosis oral total utilizada cada cuatro o seis horas. Ej. si el paciente necesitaba 60 mg/día de morfina por vía oral le pautaremos 20 mg/día de morfina subcutánea repartida en cuatro o seis dosis). De precisar benzodiacepinas utilizaremosMidazolam a dosis de 2.5-5 mg/ 4 horas.

Disuria

Se define como dolor o escozor con la micción. Puede ser secundaria a: infección urinaria, infiltración tumoral , cistitis secundaria a radioterapia o quimioterapia. Tratamiento:

• Tratar si existe la infección urinaria.
• Alcalinizar la orina con citrato potásico: 2.5 gramos/8-12 horas.
• Oxibutinina 5-10 mg/ 8horas.
• Propantelina 15 mg/8 horas.
• Instilar Lidocaina gel
• AINEs

 

Espasmos/Calambres musculares

Es un síntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que los sufren. Su etiología es diversa: lesiones del sistema nervioso, dolor óseo, alteraciones metabólicas, insuficiencia respiratoria, fármacos (diuréticos, fenotiazinas, morfina, salbutamol...). Se trata con:

• Si existe espasticidad:
  • Clonazepan 0’5-2 mg/ 6-8horas
  • Diazepam 5-10 mg/ 8horas
  • Baclofeno 5-30 mg/tres veces al día
• En calambres secundarios a radioterapia o quimioterapia
  • Carbamacepina 200mg/12 horas
  • Fenitoína 200-300mg/día
  • Gabapentina  600 mg/día
  • Quinina 300 mg/ noche
• En calambres por Uremia. Clonazepan (0'5 mg/ dosis nocturna)

Espasmo vesical

Se define así al dolor intenso suprapúbico intermitente que se produce por espasmo del músculo detrusor de la vejiga. Puede deberse a: infiltración tumoral, sondaje vesical, infección urinaria y estreñimiento.

Tratar según la etiología: antibióticos en las infecciones urinarias, laxantes en el estreñimiento, cambio de la sonda urinaria o disminución del inflado del balón. Puede usarse además:

• Amitriptilina 25-50 mg/ día
• Hioscina 10-20 mg/ 8 horas oral o subcutáneo
• Oxibutinina 2'5-5mg/ 6 horas
• Naproxeno 250-500 mg/ 12 horas
• Instilar en la vejiga 20 ml de Lidocaína al 2% diluido en suero salino. Se puede repetir según necesidad.

Estertores premorten

Se define así a los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de pacientes terminales  y que son provocados por la acumulación de secreciones.

Esta situación, suele causar gran angustia a los familiares debido a que piensan que el paciente se muere ahogado, debemos explicarles que se trata de una manifestación más de la agonía.

Suelen coexistir tanto secreciones bajas como altas, es recomendable poner al paciente en decúbito lateral así como retirar las secreciones acumuladas en la orofaringe.

Su tratamiento consiste en usar de forma precoz n-metilbromuro de Hioscina (Buscapina), 10-20 mg/ 6-8 horas por vía subcutánea. También puede utilizarse Escopolamina, aunque en España no está comercializada.

 

Estreñimiento

Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas, fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.).Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, nauseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento. Es necesario descartar una obstrucción intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado, borborigmos).

Deben administrarse laxantes de forma profiláctica a los pacientes a los que se le administre opioides. En estreñimientos de varios días de evolución se debe realizar un tacto rectal para valorar el estado de la ampolla rectal (lleno de heces blandas o duras, ausencia de heces). Se trata con fármacos laxantes, que pueden ser de varios tipos:

• Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco útiles en el enfermo oncológico avanzado. Ej. Metilcelulosa, salvado, psilio.
• Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Ej. Parafina. Latencia de 6-12 horas
• Osmóticos (retienen agua en la luz intestinal). Período de latencia de uno a dos días. Ej. Lactulosa, Lactitol y Polietilenglicol.
• Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos (PuntualÒ gotas, PursenidÒgrageas, XprepÒ solución). Bisacodilo. En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + Osmóticos)
• Bromuro de metilnaltrexona (RelistorÒ): Fármaco indicado en el tratamiento del estreñimiento producido por opioides. Dosificación en pacientes de 62-114 Kg de 1 inyección subcutánea (12mg/0.6ml) cada 48 horas. Efectos adversos mas frecuentes, dolor abdominal, náuseas, flatulencia,diarrea, mareos.

En caso de impactación fecal, debemos valorar el estado de la ampolla rectal: 

• Llena de heces blandas: usar fármacos estimulantes por vía oral y/o rectal 
• Llena de heces duras: administrar durante dos días por vía rectal 100cc de aceite y posteriormente un Enema fosfatado (CasenÒ), de no conseguir evacuación es necesario realizar una desimpactación manual.
• Ampolla rectal vacía: usar fármacos estimulantes por vía oral y dosis altas de laxantes osmóticos.
• Se puede intentar la desimpactación farmacológica con MovicolÒ: Administrar 8 sobres disueltos  en un litro de agua y tomarlos en un período de seis horas.

Fiebre tumoral

Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas. Previamente a etiquetar una fiebre como tumoral debemos descartar por la clínica y por  las pruebas complementarias necesarias la existencia de otras causas de fiebre.

El tratamiento de elección son los antiinflamatorios no esteroideos (Naproxeno 250-500 mg/ 12 horas) que suprimen la fiebre tumoral pero no la secundaria a infecciones.

Hematuria
Se produce hematuria con frecuencia en  pacientes con neoplasias de vías urinarias aunque también puede ser secundaria a una infección urinaria o al tratamiento oncológico (cistitis 2ª a la radioterapia o la quimioterapia).

En su tratamiento es necesario descartar la existencia de infección urinaria mediante cultivo de orina, otras posibilidades terapéuticas son:

• Lavado vesical con suero salino fisiológico frío por medio de una sonda de tres vías
• Utilización de fibrinolíticos como el Ácido tranexámico o al Aminocaproico  por vía oral
• Otras posibilidades a valorar son instilación de aluminio o nitrato de plata en la vejiga.

Hemoptisis

Si es una hemoptisis masiva en un paciente terminal, debe valorarse la sedación  y analgesia parenteral con Morfina y Benzodiazepinas (Midazolan o Diazepan).

Si es leve pueden utilizarse agentes hemostáticos orales (Ácido Tranexámico: AnchafibrinÒ 1-1’5 gr/ 8 horas, Acido aminocaproico (CaprofidesÒ) 4gr/ 6-8 horas), antitusivos y valorar la posibilidad de aplicar Radioterapia Paliativa y/o embolización arterial.

Hipercalcemia

Es un trastorno metabólico frecuente en pacientes neoplásicos (10-20%)  sobre todo los que tienen afectación ósea (Figura 2) (pulmón, próstata, mama, mieloma múltiple). Clínicamente se puede manifestar por: deshidratación, anorexia, prúrito, náuseas, vómitos, estreñimiento, alteraciones mentales y alteraciones cardiovasculares.

Se ha de valorar la necesidad de tratarla en función de la situación clínica y pronóstico del paciente. Existen las siguientes posibilidades:

• Rehidratación con suero salino fisiológico y posteriormente Furosemida (40-60 mg./8 h.)
• Corticoides en hipercalcemias por linfomas o mielomas, 40-100 mg/día de prednisona por vía oral o IV
• Bisfosfonatos:
  • Pamidronato (ArediaÒ) 60-90 mg. IV.
  • Acido Zoledrónico (Zometa®). Dosis de 4 mg. Vía parenteral/cada cuatro semanas.

Figura 2 Metastasis sacra en ca. pulmon

Hipertensión endocraneal

Suele producirse en tumores primarios intracraneales o por metástasis cerebrales de otros tumores (Figuras 3 y 4). Clínicamente se caracteriza por cefalea, vómitos, alteraciones visuales, trastornos en la marcha, disartria... En su tratamiento debemos valorar la posibilidad de Radioterapia paliativa.

El edema cerebral puede tratarse con Dexametasona, dosis de choque de 16-40 mg/día oral o parenteral y posteriormente dosis de 2-8 mg/ 4-6 horas o en una dosis única. En pacientes con poca esperanza de vida puede iniciarse tratamiento empírico sin confirmar el diagnóstico con pruebas radiológicas.

Figura 3 Metástasis cerebral de carcinoma gastrointestinal.

Figura 4 Metástasis cerebral de carcinoma gastrointestinal.

 


Hipo

Puede deberse a: fármacos (opioides, corticoides, benzodiacepinas...), distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, alteraciones metabólicas (uremia, hipercalcemia, hiponatremia) o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrénicas). Se debe intentar suprimirlo con fármacos:

• Clorpromazina 10-25 mg/ 8 horas. Fármaco de 1ª elección
• Baclofen 5-10 mg/ 8 horas. Algunos autores lo consideran de primera elección.
• Haloperidol  1.5 mg/ 3 veces al día.
• Gabapentina 300 mg/ 8 horas. Puede ser útil cuando el hipo tiene una causa neurológica (metástasis cerebrales)
• Nifedipino 10-20 mg/ 8 horas.
• Valproato sódico 500-1000 mg/día.

Si se debe a edema cerebral, podemos usar dexametasona. Si existe dispepsia y/o distensión gástrica, usar Metoclopramida o procinéticos.

 

Insomnio

Es un síntoma  muy frecuente en pacientes con cáncer. Sus causas son múltiples, las principales son:

• Control deficiente de otros síntomas como dolor, vómitos, ansiedad, nicturia...
• Fármacos estimulantes (esteroides, antidepresivos, cafeína...)
• Trastornos psiquiátricos y entre ellos el miedo del paciente a “dormirse definitivamente”

En su tratamiento utilizaremos:

• Hipnóticos: Zolpiden, Zopiclona, Zaleplon
• Benzodiacepinas: Loracepan, Lormetazepan, Flurazepan, Flurnitrazepan
• Antihistamínicos: Hidroxicina
• Antidepresivos: Amitriptilina 10-25 mg/noche, Trazodona 50-150 mg/noche, Mirtazapina
• Clometiazol: 2 a 4 cápsulas (192mg/ cp) por la noche

Náuseas y vómitos

Están presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Pueden deberse a múltiples causas:

Es necesario tratar las causas reversibles y es de elección la vía oral. Puede ser necesario usar la vía subcutánea si existen: vómitos repetidos, obstrucción intestinal o malabsorción gastrointestinal. En su tratamiento farmacológico  es necesario investigar la etiología y según esta puede ser:

• Vómitos inducidos por opioides:
  • Haloperidol 1'5 – 10 mg/12-24 horas. Vía oral o Sc.
  • Metoclopramida5-10 mg/ 6-8 horas, oral o Sc.
  • Fenotiacinas a dosis bajas: Levomepromazina 6.25 mg/ una o dos veces día
• Vómitos por quimioterapia:
  • Ondansetron  8-16 mg/ 24 horas.
  • Dexametasona 4-20 mg./ 24 horas. Oral, Sc. IM
  • Lorazepan en vómitos anticipatorios a la quimioterapia. 
    En ocasiones en pacientes con vómitos post-quimioterapia es necesario combinar los tres fármacos
• Estasis gástrico: Metoclopramida y/o procinéticos
• Vómitos por hipertensión intracraneal: Dexametasona y/o  Radioterapia paliativa.
• En caso de obstrucción intestinal usar:
  • Antieméticos: Haloperidol Sc 2'5-5 mg/8-12 horas (si la obstrucción intestinal es completa no usar Metoclopramida)
  • Tratamiento del dolor:
    • Dolor cólico con Hioscina (BuscapinaÒ) 10-20 mg./6 horas
    • Dolor continuo, utilizar opioides, morfina subcutánea.
  • Dexametasona: 40-80 mg./24 horas. Parenteral
  • Octreotide (SandostatinÒ) 0,1-0,2 mg/ 8-12 horas. SC para reducir las secreciones intestinales.
• Vómitos por Hipercalcemia: valorar la necesidad de tratarla según el estado clínico y evolutivo del paciente.

Prurito

Puede deberse a: sequedad de piel, infecciones, fármacos (opioides, fenotiacinas,antibióticos...), obstrucción vía biliar, tumores hematológicos, de estómago o pulmón o síndrome carcinoide.

    Se trata con: 

• Medidas generales: hidratación de la piel con cremas emolientes dos o tres veces por día, utilizar jabones suaves, no usar agua muy caliente en el baño, disminución la ansiedad y cambio frecuente de ropas.
• Prúrito localizado en áreas pequeñas: Gel de lidocaína 2%, Crotamiton, Loción de Calamina o Esteroides tópicos
• Prúrito generalizado: Hidroxicina 25 mg./ 8 horas vía oral o Clorpromazina 25-50 mg/ 12 horas vía oral
• Prúrito por colestasis: 
  • Resincolestiramina 4 gr/ 8 horas. (mala tolerancia gastrointestinal, no es eficaz si la obstrucción biliar es completa). 
  • Inductores enzimáticos: Rifampicina 150-600 mg/día vía oral, Fenobarbital 30-80 mg oral/ 8 horas (efecto sedante)
  • Naltrexona 50 mg/día vía oral. En pacientes con tratamiento opioide su uso puede desencadenar síndrome de abstinencia.
  • Paroxetina 20 mg/día.
• Prurito por Insuficiencia renal: Puede ser de utilidad los Antagonistas opiáceos, la Capsaicina, la Gabapentina y la Talidomida.

Síndrome de aplastamiento gástrico

Se define como la compresión gástrica por una gran masa en crecimiento (casi siempre hepatomegalias). El paciente puede referir saciedad precoz, nauseas y/o vómitos, dolor abdominal y dispepsia. Tratamiento: 

• Realizar comidas de poca cantidad y con más frecuencia.
• Metoclopramida 10-20 mg/ 6-8 horas
• Antiácidos
• Analgésicos opioides
• Bolos IV de dexametasona (40-80mg/ 24 horas.) en un intento de disminuir la compresión gástrica.

Síndrome confusional agudo (delirio y agitación)

El delirio es el trastorno cognitivo más frecuente en cuidados paliativos, se produce hasta en un 80% de los pacientes con cáncer avanzado y es un factor de mal pronóstico a corto plazo. Se caracteriza por ser una alteración del estado de consciencia con pérdida de memoria y desorientación temporo-espacial que se produce en un corto período de tiempo (horas/ días) y que suele ser fluctuante a lo largo del día. Puede ser de tres tipos: hipoactivo (predomina la letargia), hiperactivo (predomina la agitación ) y mixto (alternan los períodos de letargia y agitación)

Suele ser multifactorial y en la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico.
Las principales causas son: Infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, trastornos metabólicos, fármacos (opioides, benzodiacepinas, esteroides...), insuficiencia hepática o renal, anemia, impactación fecal, retención urinaria, supresión brusca de medicación.

El tratamiento debe ser etiológico si se identifica la causa. En caso contrario puede iniciarse tratamiento sintomático:

• Neurolépticos. El Haloperidol es de elección 2-5 mg/ 24 horas. Oral o Sc. En crisis aguda se administra una dosis de 5-20 mg  y si a los 20-30 minutos no es eficaz una segunda dosis o se añade Midazolam 5-15 mg SC o IV
• En caso de confusión y agitación en un paciente moribundo puede intentarse la sedación con Levomepromazina 12'5-25 mg/ 4-6 horas Sc  o con Midazolam inicialmente un bolo Sc de 5-15 mg y posteriormente bolos de 5mg/ 2-4 horas. o en infusión continua 30-100mg/ 24 horas.

Tenesmo urinario

Es el deseo constante de orinar, que se realiza en forma de goteo. Es preciso descartar infecciones, estreñimiento o fármacos (Fenotiacinas, Haloperidol). Su tratamiento paliativo se realiza con alfa-bloqueantes (Prazosin 0'5-1mg/ 8-12 horas.)

 


Sialorrea

Se define como la producción excesiva de saliva (enfermedades neuromusculares, fármacos, tumores cerebrales) aunque también podemos encuadrar en el mismo tratamiento a pacientes con disfagia total. Para su tratamiento se utilizan fármacos con acción anticolinérgica:

• Hioscina: 10-20 mg/6-8 horas
• Amitriptilina 25 mg/ noche
• Colirio de atropina 1% 2 gotas por vía oral cuatro veces al día.

Tos

Tiene una etiología multifactorial. Suele exacerbar otros síntomas (dolor, vómitos, insomnio). Debemos descartar:

• Efecto secundario de fármacos (IECA)
• Insuficiencia cardiaca (de predominio nocturna y en decúbito)
• Infección respiratoria
• Reflujo gastro-esofágico

Control de la tos en cuidados paliativos

 

Úlceras neoplásicas

Se producen por afectación tumoral primaria  o por invasión metastásica. El objetivo del tratamiento paliativo de las úlceras debe ser contolar el dolor, olor y el sangrado.

Se valorará la posibilidad de utilizar Radioterapia o quimioterapia paliativa para disminuir el tamaño tumoral así como para controlar el dolor y/o el sangrado.

La limpieza de las úlceras neoplásicas se realizará  de forma cuidadosa, retirando suavemente los apósitos (con frecuencia es necesario humedecerlos previamente ) y a continuación irrigando con suero salino fisiológico a temperatura ambientes (evitar la fricción mecánica de la herida).

• Control del exudado:
  • Limpieza de la herida con la frecuencia necesaria
  • Se pueden utilizar parches absorbentes de Alginato o Hidrofibra(Aquacel®)
• Control del olor:
  • Metronidazol tópico y/u oral
  • Parches de carbón activado y Plata (Actisorb®)
• Control del sangrado:
  • Gasas impregnadas de acido tranexámico o ácido aminocaproico o sucralfato(Urbal®)
  • Apósitos de Alginato cálcico<
  • Si presenta algún punto sangrante se puede cauterizar con Nitrato de plata(Argenpal®)
• Control del dolor: 
  • Utilizar fármacos analgésicos según la escalera analgésica de la OMS
  • Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente fármacos analgésicos y en ocasiones es necesario sedar al paciente (Midazolan  y/o  Morfina por vía subcutánea) previamente a la realización de la misma.

Úlcera tumoral

Úlcera tumoral

Manejo del dolor oncológico

Introducción

El dolor oncológico es un problema de primera magnitud, hasta un 95% de los pacientes con cáncer en estadios avanzados tienen dolor (WHO, 1996). 

El tratamiento adecuado precisa una historia clínica en la que se valore específicamente el dolor y que abarque aspectos físicos, psicológicos y sociales. Las exploraciones complementarias serán seleccionadas con el objetivo de diagnosticar sus posibles causas. La evaluación se hará de modo continuo y las quejas del paciente deben tenerse siempre en cuenta. 

Valoración del dolor

Desde un punto de vista fisiopatológico existen tres tipos de dolor (Aliaga L, 2002). 

Dolor somático 

• Producido por lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio o hueso.  
• Es descrito como sordo, mordiente y continuo.  
• Localizado en el lugar lesionado.  

Dolor visceral

• Producido por lesión de víscera hueca o no.  
• Es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado.  

Dolor neuropático

• Producido por lesión del sistema nervioso central o periférico.  
• Es descrito como urente, con sensación de escozor o calambre eléctrico, continuo o lancinante.  
• Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias...), motores y autonómicos.  
• El control analgésico suele ser difícil.  

La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes escalas (Caraceni A, 2002):

• Escala numérica verbal, en la que cero significa que el paciente no tiene dolor y diez el peor dolor imaginable. De este modo, el paciente asignará un valor determinado a su dolor.  
• Escala analógica visual. Es una línea de 10 cm de longitud, uno de los extremos (valor cero) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10) al peor dolor imaginable. El paciente marcará el punto en el que se encuentra su dolor. El dolor es leve de 0 a 3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10. 

Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización, cualidad, impacto emocional y funcional que produce en el paciente, existen escalas como el McGill Pain Questionnaire (Melzack, R, 1975).  

Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por la expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema nervioso autónomo como sudoración, taquicardia...  

Una de las claves para lograr un alivio adecuado del dolor es visitar regularmente al paciente y determinar la efectividad del tratamiento. 



 

Evaluación de las causas del dolor

El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor, al propio tratamiento antitumoral o bien no tener ninguna relación con el cáncer. Es necesario estudiar las posibles causas porque orientarán hacia el tratamiento más adecuado (Portenoy R, 1989; Bajwa Z, 2009).


Dolor óseo
Es el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata y el mieloma múltiple son sus principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures.

Estudio diagnóstico:

• La gammagrafía ósea es más sensible y precoz que la radiografía simple. Puede ser negativa en lesiones osteolíticas puras. 
• La resonancia magnética puede ser útil para detectar metástasis vertebrales si la radiografía simple y la tomografía computadorizada fueron normales y la gammagrafía ósea no fue concluyente.

Dolor de espalda 
El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden existir metástasis. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son las principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal. 

Estudio diagnóstico:

• Dolor de espalda sin compromiso neurológico:
  • Las radiografías simples detectarán aproximadamente el 70% de las lesiones vertebrales.
  • La tomografía computadorizada y la resonancia magnética estarán indicadas si la radiografía simple es normal y existe una sospecha alta de lesión.
  • La gammagrafía ósea es adecuada si la radiografía simple es normal y la sospecha de tumor es baja.  
• Dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neurológico: 
  • Es una urgencia porque la médula espinal puede dañarse.  
  • Es necesario iniciar tratamiento con corticoides intravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o cirugía urgente.  
  • La tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las pruebas complementarias a realizar.  

Dolor de cabeza 
Los pacientes con cáncer que sufren cefalea con más frecuencia de lo habitual, o cambios en las características de su cefalea, deben ser estudiados para descartar la existencia de metástasis cerebrales.

Estudio diagnóstico:

• La tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las exploraciones complementarias a realizar. 
• El análisis del líquido cefalorraquídeo está indicado si existe sospecha de enfermedad meníngea y la resonancia magnética no es concluyente. 

Dolor abdominal y pélvico 

• El dolor es de tipo visceral, las náuseas y vómitos son síntomas acompañantes. 
• El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico. 
• El cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el 90% de los pacientes. El cáncer de la cabeza del páncreas produce dolor localizado en el lado derecho del epigastrio, el del cuerpo en la zona media, el de la cola en el lado izquierdo del epigastrio y en el espacio intercostal posterior. 
• Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a cirugía. 

Dolor postquirúrgico 
Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía. Tienen características de dolor neuropático y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer.

• Dolor postmastectomía: es descrito como quemazón y sensación de opresión en la axila y parte superior del brazo. 
• Dolor postamputación de una extremidad: puede ser dolor del muñón, del miembro fantasma o ambos. Es más frecuente en la amputación de miembros inferiores.
• Dolor postoracotomía: las causas del dolor son la lesión de nervios intercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebrales. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal ancho y serrato anterior. 
• Dolor postdisección radical del cuello: es debido a lesión del plexo cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro. 

Plexopatía braquial 
Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, síndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano. Las causas más frecuentes son el síndrome de Pancoast, en el contexto de un cáncer de pulmón o de mama, y la radioterapia. Otras causas no relacionadas con cáncer son osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatías cervicales.

Estudio diagnóstico: La resonancia magnética es la exploración complementaria indicada. 

Plexopatía lumbosacra 
Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la función de la vejiga urinaria y/o en la defecación. 
Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y metástasis de cáncer de mama.

Estudio diagnóstico:

• Si el dolor es preferentemente radicular, las exploraciones indicadas son la resonancia magnética y la tomografía computadorizada con contraste.
• Si el dolor es local, las radiografías simples y la gammagrafía ósea suelen aportar información suficiente.

Plexopatía cervical 
El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarse de síndrome de Horner y/o parálisis del nervio frénico.

Estudio diagnóstico: resonancia magnética con contraste. 

Neuropatía periférica 
El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio. 
La neuropatía sensorial dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer de pulmón de células pequeñas, de mama, ovario y colon. 
El mieloma múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-motora. 
La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca producen con frecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias, sensación de quemazón en los pies, manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.


¿Cómo se trata el dolor oncológico?

La estrategia terapéutica del dolor oncológico se basa en unos principios (WHO, 1996).

• Hay que tratar la causa del dolor (Ej. Un absceso ha de ser drenado).  
• El tratamiento tiene que instaurarse lo antes posible para evitar sufrimiento.  
• Las diferentes posibilidades terapéuticas existentes (farmacológicas y no farmacológicas) serán utilizadas para conseguir el control más adecuado del dolor (Lorenz K, 2008)(Tabla 1). 

Tabla 1. Tipos de dolor, ejemplos y tratamientos más útiles.
Mecanismo del dolor	Ejemplo	Tratamientos más útiles
Somático	Lumbalgia. Úlceras. Dolor postquirúrgico. Artritis.	Analgésicos no opioides. Medidas físicas: frío, estimulación táctil. Procedimientos: anestésicos locales tópicos o infiltración de anestésicos.
Visceral	Fractura. Cólico nefrítico. Necrosis/isquemia.	Analgésicos no opioides. Analgésicos opioides. Procedimientos: anestésicos intraespinales locales.
Neuropático	Neuralgias. Neuropatías. Miembro fantasma.	Analgésicos opioides (Eisenberg E, 2007). Terapia adyuvante.

 

Algoritmo Diagnóstico de Dolor Oncológico

 

Tratamiento farmacológico del dolor oncológico

Fallon M, 2006; Colvin L, 2006)

• Los analgésicos a utilizar vienen determinados fundamentalmente por la intensidad del dolor. Por ejemplo, a un paciente con dolor intenso hay que administrarle opioides potentes, sin necesidad de pasar antes por los escalones anteriores (Tabla 2).
• La vía de administración de los analgésicos será la que mejor se adapte a las necesidades del paciente.  
• Los analgésicos se pautarán a intervalos horarios de modo regular.
• Las agudizaciones del dolor serán tratadas con dosis suplementarias de analgésicos.

Tabla 2. Escalera terapéutica en el dolor oncológico.
Dolor Intenso	Opioides potentes (Morfina, Fentanilo, Oxicodona,  Buprenorfina, Hidromorfona)	Analgésicos no opioides	Coadyuvantes
Dolor moderado	Opioides débiles  (Tramadol, Codeína)	Analgésicos no opioides	Coadyuvantes
Dolor leve	Analgésicos no opioides  (AINE, Paracetamol)		Coadyuvantes

Analgésicos no opioides

Constituyen un grupo amplio de medicamentos, químicamente heterogéneos. Tienen techo terapéutico, es decir, una dosis máxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgésico. No existe una evidencia clara que demuestre eficacia superior de un AINE respecto a otro (McNicol E, 2008).  

Indicaciones: 

• Dolor de intensidad leve o moderada con afectación ósea o músculo-tendinosa y en la compresión mecánica de pleura o peritoneo.  
• Pueden potenciar la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e intenso (Stockler M, 2004).  

Paracetamol 
Uso clínico: 

• Dosis inicial: 500-1000 mg cada 6 horas por vía oral o rectal.  
• Dosis máxima: 1000 mg/ 6 horas.  
• Potencia analgésica: similar al Ácido acetilsalicílico.  

Efectos secundarios: 
Toxicidad hepática: En pacientes caquécticos, alcohólicos o con patología hepática la dosis máxima diaria es de 2 gr. 


AINEs (Tabla 3)

Tabla 3. AINEs.
Medicamento	Dosis (mg)	Intervalo (horas)	Vía	Dosis máxima diaria (mg)	Potencia (*)	Comentario
Ácido  acetilsalicílico	500-1000	4-6	Oral	6.000	--
Ibuprofeno	400-600	4-6	oral, rectal	2.400	400	Efecto antiinflamatorio más débil.
Naproxeno	250-500	8-12	oral, rectal	1.500	500
Metamizol	500-2000	6-8	oral, rectal, parenteral	8.000		Útil en dolor visceral.
(*) Potencia equialgésica con 650 mg de AAS (mg)

Efectos secundarios:

• Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úlcera gastroduodenal, hemorragia. Estos efectos varían en intensidad según el AINE. Los inhibidores selectivos de la COX-2 no tienen estos efectos, al menos durante períodos de tiempo cortos.
• Renales: insuficiencia renal, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar.
• Pulmonares: broncoespasmo.
• Aterotrombótico: los AINEs, en diferente medida según cuál, podrían asociarse a un incremento moderado del riesgo de problemas aterotrombóticos (principalmente infarto de miocardio), en especial cuando se utilizan con dosis altas y de forma continuada.
• Reacciones de hipersensibilidad: shock anafiláctico, urticaria. Pueden existir reacciones alérgicas cruzadas entre AINEs.

Analgésicos opioides débiles 

Tramadol 
Uso clínico: 

• Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas.  
• Dosis máxima: 400 mg diarios repartidos cada 6-8 horas.  
• Vía: oral, rectal, subcutánea, intramuscular o intravenosa.  
• Una vez controlado el dolor con las presentaciones de liberación normal, se pueden utilizar las presentaciones de liberación retardada (Ej. 50 mg cada 6 horas equivalen a 100 mg cada 12 horas retardada).  
• Potencia analgésica: 10 mg de Tramadol oral equivalen aproximadamente a 2 mg de Morfina oral.  
• Es eficaz en el dolor neuropático (Hollingshead J, 2008). 
• Precauciones:  
  • Es prudente evitar el Tramadol en pacientes predispuestos a sufrir ataques epilépticos porque disminuye el umbral convulsivo (Ej. Pacientes con tumores o metástasis cerebrales) (Hollingshead J, 2007).  
  • En pacientes con insuficiencia renal puede acumularse y aumentar sus efectos secundarios.  

Codeína 
Uso clínico: 

• Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas.  
• Dosis máxima: 60 mg/4horas.  
• Vía: oral o rectal.  
• Potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 mg de AAS.  
• Precauciones: en insuficiencia hepática e insuficiencia renal.  

Analgésicos opioides potentes  

Elección del opioide

• Los opioides administrados en dosis equianalgésicas (Tabla 4) son igual de efectivos, sin embargo los efectos secundarios pueden variar. Un opioide puede tener un índice terapéutico mayor que otro en un paciente en particular o en un tipo concreto de dolor (Bajwa Z, 2009). 
• Dosis equianalgésicas de opioides (Tabla 4). Los factores de conversión utilizados para obtener las dosis equinalgésicas entre los diferentes opioides varían en las diferentes publicaciones científicas (Pereira J, 2001). Los factores de conversión indicados en la Tabla 4 son orientativos y deben ser usados con precaución.
• El cambio de opioide se planteará si los efectos secundarios son intolerables, no se obtiene un alivio adecuado del dolor, cuando exista intolerancia a la vía oral, o debido a la preferencia del paciente por una vía o dosificación más confortable. Al realizar el cambio de un opioide por otro se debe evaluar regularmente la eficacia y efectos secundarios del nuevo opioide. Las pruebas para apoyar la práctica del cambio de opioide se basan en estudios observacionales y no controlados (Quigley C, 2008).

Morfina oral (WHO, 1996; Back I, 2008; Wiffen PJ, 2008)  

• Es el opioide potente de referencia en el dolor oncológico intenso.  
• No tiene techo analgésico.  
• Siempre que sea posible se utilizará por vía oral, porque es igual de eficaz que otras vías.
• La biodisponibilidad de la morfina oral varía ampliamente entre los pacientes. 

Presentaciones farmacéuticas: 

• Morfina de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen comprimidos de 10 y 20 mg que se puede fraccionar o pulverizar. También hay solución oral en unidosis con concentraciones de 2 mg/ml, 6 mg/ml y 20mg/ml, y solución oral en frasco (20 mg/ml). El inicio de acción es a los 20 minutos de la administración aproximadamente, el pico a los 60 minutos y los niveles plasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las 12-15 horas.  
• Morfina de liberación retardada: se administra cada doce horas. Los comprimidos tienen que tragarse enteros. El inicio de la acción es a la hora o dos horas después de la administración y el pico a las 4 horas.

No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones (Broomhead A, 1997). (Ej. 10 mg cada 4 horas de Morfina rápida equivalen a 30 mg cada 12 horas de Morfina retardada).  

Uso clínico: 
Inicio de tratamiento: hay que utilizar Morfina oral rápida ya que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez. 

Dosis inicial: 

• Pacientes no tratados previamente con opioides.
  • Pacientes jóvenes o adultos: 5-10 mg cada 4 horas. 
  • Pacientes ancianos o debilitados: 2,5-5 mg cada 4 horas. 
• Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica de morfina (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4 horas. Ej. 300 mg diarios de tramadol oral equivalen a 60 mg diarios de morfina oral (15 mg cada 4 horas).  

Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente: 

• No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.  
• Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluando siempre las causas por las que no se controla adecuadamente el dolor. 

¿Cómo pasar de Morfina rápida a retardada?  
Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con Morfina rápida, se sustituye por Morfina de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas. Ej. 120 mg (20 mg/4 horas) de Morfina rápida equivalen a 60 mg de Morfina retardada cada 12 horas. La primera dosis de morfina retardada se administrará junto con la última dosis de morfina rápida.  

Agudizaciones del dolor  
A lo largo de la evolución clínica el paciente puede sufrir crisis agudas de dolor. El tratamiento consistirá en dosis suplementarias de Morfina rápida (dosis: 10%-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor. Ej. Un paciente que toma 200 mg diarios de morfina, en las agudizaciones del dolor necesitará dosis suplementarias de 20 a 30 mg. 

Incremento de dosis  
Si el paciente necesita más de tres o cuatro dosis suplementarias en un día, probablemente precisa un incremento de la dosis diaria total de morfina. Esto se hará aumentando un 25-50 % la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas. Ej. Paciente que toma 60 mg/12 horas, nueva dosis: 90 mg/12 horas). Además hay que evaluar al paciente para averiguar la causa o causas que motivan el descontrol del dolor.

Precauciones: 

• Los efectos secundarios son más intensos si existe insuficiencia renal. 
• Los pacientes tratados con morfina de liberación retardada no pueden tomar productos que contengan alcohol porque acelera la liberación de morfina. 

Morfina subcutánea 
Está indicada si el paciente no puede utilizar la vía oral. Existen presentaciones farmacéuticas en ampollas al 1% de 1 ml (10 mg), al 2% de 1 ml (20 mg), al 2% de 2 ml (40 mg). 

Uso clínico 

• Dosis inicial:  
  • Pacientes no tratados previamente con opioides.
    • Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4-6 horas.
    • Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4-6 horas.
  • Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica de morfina (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4-6 horas.
• Incremento de dosis: si el paciente continúa con dolor transcurridas 24 horas, se aumenta la dosis total diaria en un 25-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor.
• Agudizaciones del dolor oncológico: en estas situaciones, se administrarán dosis suplementarias de morfina (10% a 15% de la dosis diaria total), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor.
• Modo de administración: se coloca una aguja del calibre 27 G en el tejido subcutáneo del paciente. Las dosis se inyectan a través de la aguja, de este modo no es necesario pinchar al paciente en cada administración. También existe la posibilidad de administrar la morfina mediante infusión continua. 

¿Cómo pasar de Morfina oral a subcutánea?
La dosis aproximada de Morfina subcutánea a administrar en 24 horas se obtiene dividiendo por dos la dosis diaria total de Morfina oral. La dosis obtenida se reparte cada 4-6 horas. Ej. 120 mg deMorfina oral diarios equivalen a 60 mg diarios (10 mg/4 h) de Morfina subcutánea.

¿Cómo pasar de Morfina subcutánea a oral?
Multiplicar por dos la dosis diaria total de Morfina subcutánea, la dosis obtenida se repartirá en dos dosis (cada 12 horas) si se utiliza Morfina retardada, o bien en seis dosis (cada 4 horas) si se utilizaMorfina rápida.

¿Cómo se disminuye la dosis de Morfina? 
Si el dolor es controlado con terapia antitumoral u otras terapias (radioterapia...), el paciente necesitará menos dosis de Morfina o incluso podrá ser suspendida. La disminución de la dosis de Morfinaoral o subcutánea se realizará de modo gradual, a razón de un 25% de la dosis diaria total previa de Morfina. 


Fentanilo transdérmico (Jeal W, 1997; Zenz M, 1998; Skaer T, 2006) 
No tiene techo analgésico. Se administra por vía transdérmica mediante parches. 
Tras ser aplicado un parche, el efecto analgésico comienza a las 12-14 horas. Al retirar el parche e interrumpir su uso la analgesia continúa durante 16 a 24 horas. 

Uso clínico: 
Es especialmente útil en: 

• Pacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la vía oral.  
• Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides potentes.  
• Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.  
• Pacientes con obstrucción del conducto biliar.  
• Pacientes con insuficiencia renal porque se metaboliza a nivel hepático en compuestos no activos y no tóxicos.  

Precaución en: pacientes ancianos, caquécticos o febriles. 
No utilizar en: pacientes con dolor agudo postoperatorio porque en esta situación puede causar depresión respiratoria.  

Inicio de tratamiento: 

• Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 12 ó 25 mcg /h y administrar conjuntamente Morfina oral de liberación rápida (5-10 mg), subcutánea (2,5-5 mg) u oxicodona rápida (5mg) que podrá repetir cada 4 horas si el paciente tiene dolor, hasta lograr un alivio adecuado del dolor.  
• Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica de fentanilo (Tabla 4).  
  • Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por dos la dosis (en mg) diaria total utilizada en las últimas 24 horas. Ej. Paciente que recibía 100 mg diarios de Morfina oral, el parche deFentanilo transdérmico que necesita es de 50 microgramos /hora, que cambiará cada tres días.  
  • Junto con el primer parche, al paciente se le administrará la última dosis de opioide retardado. Si recibía morfina u oxicodona rápida, se la administrarán las tres dosis siguientes tras colocar el primer parche de fentanilo.    

Continuación del tratamiento:

• Los parches se cambian cada tres días. Un 25% de los pacientes pueden precisar cambio cada 48 horas.
• Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa de Fentanilo transdérmico en un 25-50 % aproximadamente.

Agudizaciones del dolor:

• El paciente tomará dosis suplementarias de morfina u oxicodona oral rápida, que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que podrá repetir cada hora hasta lograr un alivio adecuado. Las dosis suplementarias aproximadas serán las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la dosis total de fentanilo transdérmico (Tabla 4). Ej. Paciente tratado con fentanilo transdérmico 25 mcg/h cada 72 horas. Dosis suplementarias de morfina oral rápida (10% de 50 mg). Dosis suplementarias de morfina subcutánea (10% de 25mg). Dosis suplementarias de oxicodona oral rápida (10% de 25 mg).
• También se puede utilizar citrato de Fentanilo oral transmucoso.  

Interrupción del tratamiento:
Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de Fentanilo transdérmico en 25 mcg/hora. Si el Fentanilo transdérmico es sustituido por otro opioide, se calcula la dosis equianalgésica según la Tabla 4. 

¿Cómo pasar de Fentanilo transdérmico a Morfina?
Multiplicar por dos la dosis del parche de fentanilo transdérmico, así se obtiene la dosis (en mg) aproximada  diaria total correspondiente de Morfina oral. Ej. Paciente con un parche de Fentanilo de 100mcg/h cada 72 horas, sustituir por Morfina oral a razón de 200 mg diarios, que se repartirá cada 12 horas si es retardada y cada 4 horas si es oral de liberación rápida. Si se utiliza Morfinasubcutánea se administrará la mitad de la dosis diaria total oral repartida cada 4-6 horas.


Citrato de Fentanilo oral transmucosa (Zeppetella G, 2008) 
Indicaciones: Agudizaciones del dolor crónico oncológico tratado con opioides. 

Titulación o ajuste de dosis: 

• La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede predecirse sobre la base de la dosis de mantenimiento con opioides. 
• La dosis inicial es 1 comprimido bucofaríngeo de 200 microgramos, que puede repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada.  
• No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor. Si es necesaria más de una unidad de dosificación por agudización, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la siguiente concentración disponible.  

Mantenimiento: 
Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodio con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un máximo de cuatro unidades al día. 

Reajuste de la dosis: 
Si se aumenta la dosis del opioide de acción prolongada, es posible que también sea necesario revisar la dosis de citrato de fentanilo oral transmusoso. 

Forma de administración:

• El paciente introducirá la unidad en la boca pegada a la mucosa de la mejilla y la desplazará a lo largo de ambas mejillas. No podrá ser utilizada si existe mucositis.  
• La unidad no se puede masticar. El paciente tragará la menor cantidad de saliva posible. En pacientes con sequedad de boca, se puede utilizar agua para humedecer la mucosa oral. 

Oxicodona (Reid CM, 2006; Riley J, 2008) 
Indicaciones: dolor oncológico intenso. 
  
Presentaciones farmacéuticas: 

• Oxicodona de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen cápsulas de 5 y 10 mg, y solución oral (concentración de 10 mg/ml).  
• Oxicodona de liberación retardada: se utiliza cada doce horas. Los comprimidos tienen que tragarse enteros. Tienen un primer pico de acción a la hora de la administración.

No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones. 
La biodisponibilidad es más predecible que la de la morfina.

Uso clínico: 
Inicio de tratamiento: hay que utilizar oxicodona oral rápida ya que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez. 

• Dosis inicial:  
  • Pacientes no tratados previamente con opioides:
    • Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4 horas. 
    • Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4 horas.  
  • Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis diaria total equianalgésica (Tabla 4) y repartirla en dosis cada 4 horas. 
• Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:  
  • No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.  
  • Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50% y así cada 24 horas hasta obtener un alivio adecuado del dolor, evaluando las posibles causas por las que no se controla adecuadamente. 

¿Cómo pasar de Oxicodona rápida a retardada?

• Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con oxicodona rápida, esta es sustituida por oxicodona de liberación retardada utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas. La primera dosis de oxicodona retardada se administrará junto con la última dosis de oxicodona rápida.  

Agudizaciones del dolor  
El tratamiento consiste en administrar dosis suplementarias de oxicodona rápida (dosis: 10-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada 1-2 horas hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor. 

Incremento de dosis  
Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que aumentar la dosis diaria total de oxicodona. Esto se hará aumentando un 25-50% la dosis diaria total que se repartirá cada 12 horas. 

Hidromorfona (Wallace M, 2007) 
Indicaciones: dolor oncológico intenso.

Presentaciones farmacéuticas: comprimidos de liberación prolongada de 4, 8, 16 y 32 mg. Se administra cada veinticuatro horas. Los comprimidos tienen que tragarse enteros. 
La biodisponibilidad varía entre los pacientes. 
Utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática y en pacientes con patología intestinal (íleo...).  

Uso clínico:  
Inicio de tratamiento: 

• Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar comprimidos de 4 mg y administrar conjuntamente Morfina oral de liberación rápida (5-10 mg) que podrá repetir cada 2-4 horas si el paciente tiene dolor, hasta lograr un alivio adecuado del dolor.  
• Pacientes tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica de Hidromorfona (Tabla 4).  
  • Si el paciente tomaba morfina oral, dividir por cinco la dosis diaria total utilizada en las últimas 24 horas. Ej. Paciente que recibía 80 mg diarios de Morfina oral, el comprimido deHidromorfona que necesita es de 16 mg cada 24 horas.  

Continuación del tratamiento:  

• Si el paciente tiene mal controlado el dolor, se incrementará la dosis previa de Hidromorfona en un 25-50 % aproximadamente. 

Agudizaciones del dolor: 

• El paciente tomará dosis suplementarias de morfina u oxicodona oral rápida, que podrá repetir cada 2-4 horas, o morfina subcutánea que podrá repetir cada hora hasta lograr un alivio adecuado del dolor. Las dosis suplementarias serán las equianalgésicas correspondientes a un 10%-15% de la dosis total de hidromorfona (Tabla 4). Ej. Paciente tratado con hidromorfona 16 mg cada 24 horas, las dosis suplementarias de morfina oral son de 10 mg aproximadamente.

Incremento de dosis  
Si el paciente necesita más de 3-4 dosis suplementarias en un día hay que aumentar la dosis diaria total de Hidromorfona. Esto se hará aumentando un 25-50% aproximadamente la dosis diaria total. 

Interrupción del tratamiento: 
Debe realizarse de modo gradual, disminuyendo la dosis previa de Hidromorfona en un 25% aproximadamente. 


Buprenorfina transdérmica (Evans HC, 2003; Skaer T, 2006) 
Tiene techo terapéutico. Es un opioide agonista-antagonista, lo que condiciona  su acción analgésica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia si es administrado a pacientes que toman opioides agonistas puros.

Indicaciones:

• Dolor moderado o intenso.  
• Opioide potente de segunda línea.  

Inicio de tratamiento: 

• Pacientes no tratados con opioides potentes:utilizar parches de 35 mcg/h y administrar conjuntamente un comprimido sublingual de Buprenorfina.  
• Pacientes  tratados previamente con opioides: calcular la dosis equianalgésica de morfina oral y multiplicarla por 0,7-0,9 para obtener el parche de buprenorfina que hay que utilizar. 

Continuación del tratamiento: el parche debe reemplazarse como máximo a las 96 horas. Para facilitar su uso, se puede cambiar el parche dos veces a la semana a intervalos regulares (Ej. Cada 84 horas, siempre los lunes por la mañana y los jueves por la tarde).

Agudizaciones del dolor: 

• Tomará un comprimido (0,2 mg) de Buprenorfina sublingual que podrá repetir a las 6 horas.  
• Si precisa tres o cuatro comprimidos  diarios de Buprenorfina sublingual  debe utilizar el parche de la siguiente concentración.  

Dosis máxima diaria: dos parches de 70 microgramos/hora. 

Precauciones: 

• No autorizado en menores de 18 años.  
• En pacientes con insuficiencia hepática.  
• Pacientes febriles (puede aumentar la absorción) o caquécticos.  

Tabla 4. Dosis Equianalgésicas de opioides .
Opioide actual	Opioide nuevo	Factor de conversión
Codeina oral	Morfina oral	Dividir por 10
Tramadol oral	Morfina oral	Dividir por 5
Morfina oral	Hidromorfona oral	Dividir por 5
Morfina oral	Oxicodona oral	Dividir por 2
Morfina oral	Fentanilo transdérmico	Dividir por 2
Morfina oral	Morfina subcutánea	Dividir por 2
Oxicodona oral	Fentanilo transdérmico	Sin cambios
Oxicodona oral	Morfina subcutánea	Sin cambios
(*) Los datos de la tabla son orientativos y las dosis equinalgésicas obtenidas son aproximadas (SIGN 2008).

 

Efectos secundarios de los opioides: (Back I, 2008; SECPAL; Gómez Sancho M, 2003) 
Existe una amplia variabilidad interindividual, debida a factores genéticos, edad, comorbilidad e interacciones con otros medicamentos. 

• Estreñimiento: es necesario realizar profilaxis con laxantes de acción osmótica (polietilenglicol, lactilol, lactulosa). Si persiste el estreñimiento son útiles los laxantes estimulantes (bisacodilo). Los pacientes con enfermedad avanzada en tratamiento paliativo que no responden a los laxantes habituales pueden ser tratados con bromuro de metilnaltrexona subcutánea (Thomas J, 2008). En la impactación fecal se administra enema rectal o desimpactación manual. 
• Náuseas y vómitos: hay que descartar la existencia de impactación fecal. Tratamiento: si son postprandiales están indicados los antieméticos procinéticos (domperidona, metoclopramida). Si ocurren con el movimiento, cinarizina. En ausencia de estas asociaciones pueden ser útiles el haloperidol, los corticoides o los antagonistas de la serotonina (ondansetrón). 
• Sedación y alteración de las funciones cognitivas: es obligatorio evaluar y descartar posibles causas como son la deshidratación, alteraciones metabólicas, insuficiencia hepática o renal, infecciones, patología del sistema nervioso central o efectos secundarios de otros medicamentos. La sedación puede ser tratada con psicoestimulantes. Las alteraciones cognitivas son tratadas con neurolépticos. El cambio de la vía oral a la subcutánea (en el caso de la morfina) o el cambio de un opioide por otro puede disminuir estos efectos secundarios. 
• Depresión respiratoria: el riesgo en pacientes con dolor oncológico intenso es mínimo. La depresión respiratoria es tratada con Naloxona, se disuelve una ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se administran 0,5 cc por vía intravenosa o subcutánea cada 2 minutos hasta el restablecimiento de una respiración satisfactoria.  
• Prurito: se trata con antihistamínicos.  
• Mioclonias: pueden revertir con Clonazepám (0,5-2 mg cada 8 horas) e hidratación adecuada.
• Sudoración: puede responder a corticoides o anticolinérgicos.  
• Retención urinaria: puede precisar sondaje.  

 

Coadyuvantes analgésicos  
Son medicamentos que pertenecen a diferentes grupos farmacéuticos. Se utilizan asociados a los analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico (Back I, 2008; Colvin L 2006). 
 
Corticoides

• La analgesia es debida a su acción antiinflamatoria. La dexametasona tiene la mayor potencia antiinflamatoria.
• Dosis habituales: 8-40 mg cada 24 horas durante 3-5 días. Vía oral o parenteral. La dosis será reducida a la mínima eficaz para reducir sus efectos secundarios.
• El tratamiento prolongado está indicado en dolor oncológico debido a metástasis óseas, hipertensión intracraneal, tumores de cara o cuello, compresión medular o nerviosa y hepatomegalia.

Antidepresivos (Saarto T, 2008; Dworkin R, 2007) 

• Su indicación principal es el dolor neuropático.  
• El efecto analgésico suele comenzar a la semana, en otras ocasiones han de transcurrir 2-4 semanas de tratamiento continuado.  
• La Amitriptilina y otros tricíclicos tienen una eficacia similar. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina) también son útiles. 
• Amitriptilina: 
  • Dosis inicial: 25 mg al acostarse. (Ancianos y pacientes debilitados 10 mg).  
  • Incremento de dosis: 10-25 mg cada semana si el paciente tiene dolor.  
  • Dosis máxima: 100-150 mg diarios. No pueden sobrepasarse los niveles plasmáticos máximos.  
  • Precauciones: está contraindicada en pacientes con trastorno bipolar, estados maniacos o infarto de miocardio reciente.

Anticonvulsivantes (Wiffen P, 2008; Dworkin R, 2007) 

• Indicación principal: dolor neuropático. 
• Son útiles: Gabapentina, Pregabalina, Carbamazepina (neuralgia del trigémino), Clonazepam, Lamotrigina, Fenitoína y valproato.
• La dosis analgésica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar los niveles plasmáticos máximos.  
• El efecto analgésico puede tardar 4 semanas.  

Gabapentina (Wiffen PJ, 2008) 

• Dosis inicial. Día 1º: 300 mg a la noche. Día 2º: 300 mg cada 12 horas. Día 3º y siguientes: 300 mg cada 8 horas.  
• Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria. 
• Dosis máxima: 3600mg diarios.  
• Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.  

Pregabalina 

• Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.
• Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se puede incrementar a 150 mg cada 12 horas.
• Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.

Clonazepam: 

• Dosis inicial: 0'5-1 mg a la noche.
• Incremento de dosis: al 4º día pautar 0,5-1 mg cada 12-8 horas. Cada semana incrementos progresivos hasta dosis máxima.
• Dosis máxima: habitualmente 4-8 mg diarios repartidos cada 8 horas.
• Debido a su efecto sedante puede ser útil en pacientes con ansiedad. 

Bifosfonatos (Wong R, 2008) 

• Indicación: dolor debido a metástasis óseas, si los analgésicos o la radioterapia fueron inefectivos.  
• Si el bifosfonato es efectivo, la analgesia:  
  • Se manifiesta en el plazo de 14 días.  
  • La duración de la analgesia puede durar 4-6 semanas.  

Si no son efectivos: 

• Puede realizarse un nuevo ciclo de tratamiento después de 2 semanas. Si el 2º ciclo tampoco es eficaz, no deben realizarse más intentos.  
• Vía intravenosa (uso hospitalario): Zoledrónico dosis de 4 mg, repetir si es eficaz cada 4 semanas. (Mystakidou k, 2006).  

Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Insuficiencia renal. Hipocalcemia. Anemia. Necrosis mandibular con el tratamiento intravenoso.

 

Tratamiento no farmacológico del dolor oncológico

Existen diferentes tratamientos no farmacológicos que pueden ser útiles en los pacientes con cáncer (Colvin L, 2006; Bajwa Z, 2009).

• Radioterapia 
  Es especialmente útil en el dolor debido a metástasis óseas (McQuay HJ, 2008). También es aplicable en las metástasis de tejidos blandos y en la compresión del sistema nervioso. 
• Vertebroplastia 
  Los pacientes con dolor debido a fracturas vertebrales por compresión neoplásica u osteoporótica, pueden beneficiarse de la realización de vertebroplastia o cifoplastia por balón (Hulme P, 2006). 
• Ablación con radiofrecuencia 
  Consiste en la aplicación de energía térmica en lesiones tumorales en las que el tratamiento con radioterapia o cirugía no puede ser aplicado o no ha sido efectivo. Existe gran experiencia en tumores primarios y metastáticos de hígado. También es utilizada en metástasis óseas y de tejidos blandos. 
• Técnicas neuroablativas 
  Existen una serie de procedimientos que se basan en la interrupción de las vías de transmisión del dolor. Están indicadas en pacientes seleccionados que tienen el dolor bien localizado y no ha respondido a otros tratamientos. 
  Los utilizados más habitualmente son la cordotomía, la rizotomía dorsal, del trigémino o del glosofaríngeo y la mielotomía comisural. 
• Cirugía paliativa 
  Es un tratamiento a tener en cuenta en las siguientes situaciones: 
  • Fracturas patológicas: en las que la estabilización alivia el dolor.  
  • Plexopatías metastásicas: la cirugía paliativa consiste en resección del tumor y tejidos circundantes.  
  • Obstrucción intestinal: los procedimientos empleados son ostomía o bypass intestinal.  
  • Compresión epidural de la médula espinal: la descompresión quirúrgica puede aliviar el dolor.  
• Terapia con modalidades físicas 
  Existen una serie de métodos de estimulación física que pueden utilizarse como medidas de ayuda en el tratamiento del dolor oncológico. 
  • El frío se aplica mediante bolsas de hielo o de gel congelado. Puede contribuir al alivio del dolor en zonas dolorosas en las que exista componente inflamatorio. No debe aplicarse en zonas radiadas o isquémicas.
  • El calor es aplicado con bolsas de agua o gel calientes, baños de agua caliente o métodos diatérmicos. Sería útil en aquellas situaciones en las que existe contractura muscular. 
  • La estimulación eléctrica transcutánea parece ser útil en el tratamiento del dolor existente en los síndromes del miembro fantasma y postoracostomía. 
  • La acupuntura es una modalidad que también se aplica como terapia en el paciente con cáncer y dolor, no obstante existe debate a cerca de su efectividad. 
• Terapia psicológica 
  El dolor es una experiencia multidimensional que afecta a la esfera física, psicológica, afectiva y conductual. La depresión y una serie de alteraciones psicológicas son frecuentes en los pacientes con cáncer y dolor. 
  El tratamiento psicológico de estos problemas puede contribuir a un mejor control del dolor. La terapia más útil es la cognitiva-conductual. 

 

 

Tratamiento del dolor neuropático oncológico

(Dworkin R, 2007)

La mayoría de los pacientes necesitan varios medicamentos y diversas modalidades terapéuticas para obtener un control adecuado del dolor.

Los pacientes con dolor neuropático oncológico o dolor neuropático agudo de cualquier etiología deben ser tratados inicialmente con un opioide porque suele lograr un alivio rápido del dolor. La elección del opioide depende de la intensidad del dolor:

• Dolor leve o moderado: Tramadol.
• Dolor intenso: opiode potente (Oxicodona, Morfina…).

La estrategia terapéutica a seguir consiste en asociar al opioide UNO de los siguientes medicamentos:

• Un antidepresivo tricíclico (Amitriptilina, Nortriptilina) o un inhibidor selectivo de la serotonina y norepinefrina (Venlafaxina, Duloxetina).
• Anticonvulsivantes: Pregabalina o Gabapentina.

Si así tampoco se obtiene una respuesta analgésica adecuada, pueden utilizarse conjuntamente un opioide con un antidepresivo tricíclico o un inhibidor selectivo de la serotonina y norepinefrina asociados con pregabalina o gabapentina.

Los pacientes con dolor neuropático no controlado con medicamentos deben ser evaluados para recibir: 

• Terapias no invasivas como estimulación eléctrica del nervio transcutánea, o terapia de neuromodulación eléctrica percutánea.
• Terapias invasivas como técnicas de neuromodulación (estimulación eléctrica medular, cerebral, y la infusión espinal de medicamentos) y técnicas de ablación nerviosa.

Algoritmo de Dolor Neuropático