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Se pueden definir como aquellas que son consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada secundario a una arteriopatía generalmente crónica. También se las conoce como "arteriales".
Las lesiones ulcerosas tienen una evolución crónica y con poca respuesta terapéutica, a la que se sobreañade en multitud de ocasiones, el hecho de que el enfermo acuda a la consulta especializada con una serie de prescripciones, que no solo no curarán la úlcera, sino que además la pueden agravar.
Una úlcera se define como una “solución de continuidad con perdida de sustancia debido a un proceso necrótico, de escasa o nula tendencia a la curación”.

I. Úlceras isquémicas

A) Historia clínica

        La correcta elaboración de una historia clínica puede ser, en muchos casos, fundamental a la hora de establecer un diagnóstico sobre el tipo de úlcera de que se trata.
        La edad, sexo, dedicación laboral, situación social, antecedentes familiares y personales que pudieran estar relacionados con la patología ulcerosa, como patología vascular diagnosticada, diabetes, infecciones previas…Hábitos de vida, como alcohol, tabaco, dieta, ortostatismo prolongado, uso de prótesis ortopédicas, etc. Clínica precedente a la úlcera, forma de instauración, tiempo de evolución, tratamientos realizados hasta el día de consulta y todo aquello que nos pueda ayudar en el proceso de curación de esta lesión.
        La observación y descripción no debe ser interferida por artefactos que oculten sus verdaderas características, por lo tanto debemos retirar los restos de pomadas, cremas, polvos o tintas, así como cualquier artefacto orgánico como costa, esfacelo, etc. Debe de especificarse en la historia clínica que ha sido retirado.

En cuanto a la descripción de la úlcera, deberán tenerse en cuenta los siguientes datos:

Valorar la úlcera cuando esté libre de cualquier resto que oculte sus verdaderas características. (pomadas, cremas…)
Especificar en la historia la existencia de artefactos orgánicos como costras y esfacelos.
Localización de la úlcera y si es unilateral o bilateral, así como el numero, si es única o múltiple.
El tamaño, medido en cm. o mm.
Forma, redondeada o irregular (dibujar el esquema).
Descripción del borde: plano, elevado, despegado, adherido, romo, en pico, recortado, homogéneo, atrófico.
El fondo: esfacelado, costroso, proliferativo, reepitelizado, cicatricial, así como la coloración.
Las estructuras afectadas: cutáneas, subcutáneas, aponeuróticas.
Terreno perilesional: tejido sano, alteraciones vasculares tróficas, pigmentarias.

Siempre que sea posible, se debe de fotografiar la lesión, lo que será de gran ayuda a la hora de controlar su evolución.
El estudio de la úlcera debe de ampliarse por parte del médico, con una serie de pruebas complementarias que la etiqueten definitivamente. Se pueden hacer pruebas vasculares (pletismografía, doppler, flebografía, arteriografía); en el caso de sospecharse una causa por alteración hemodinámica se puede hacer una bioquímica, hematología, estudios endocrinos, metabólicos, cultivos microbiológicos, también puede ser útil hacer biopsias, estudios histológicos, método por el cual se confirma en la mayoría de los casos el tipo de proceso ulceroso. Se ha de practicar siempre en úlceras de larga evolución, para excluir una transformación maligna.

I. Úlceras isquémicas

B) Etiología

El traumatismo es la causa de al menos el 50% de las lesiones gangrenosas y ulceradas en individuos conisquemia en las extremidades, éste puede ser mecánico, químico (callicida) o térmico, muchas veces evitable.

El 95% de las úlceras se pueden agrupar en tres causas fundamentales: isquémicas, por éstasis(venosas) y neurotróficas (úlcera debida a una nutrición imperfecta del tejido donde se forma).

TIPO	LOCALIZACIÓN	DOLOR	SANGRADO EN LA MANIPULACION	CARACTERÍSTICAS	SIGNOS ASOCIADOS
ISQUÉMICA	Distal en dorso de pie o dedos	Severo, nocturno Mejora en declive	Pequeño o nulo	Borde irregular Pobre tejido de granulación	Cambios tróficos deisquemia
POR ÉSTASIS (venosas)	1/3 inferior de la pierna	Moderado Mejora con la elevación	Rezumado venoso	Superficial Forma irregular Base granulando Borde redondeado	Dermatitis de éstasis
NEUROTRÓFICA	Bajo los callos o puntos de presión En la zona de la articulación MTF del 1º al 5º dedos	Ninguno	Activo	Redondeados por fuera, con trayecto fistuloso profundo

I. Úlceras isquémicas

C) Clínica de las úlceras isquémicas

        Las úlceras de origen arterioscleroso, junto con las tromboangeiticas constituyen el 95% de las úlceras isquémicas.
        Son más frecuentes en varones mayores de 50 años, con clínica de claudicación intermitente y con oclusiones de arterias de calibre grande o medio (iliaca, femoral o superficial). Predominan en dedos y pies, aunque también pueden afectar a las piernas. Se localizan en la cara anteroexterna.
        El proceso empieza con una flictena grisácea o sobre una placa violácea lívida, de contornos mal definidos y sin relleno capilar. El fondo de la úlcera es rojo con esfacelos amarillos o grisáceos. El contorno es irregular, a veces con pequeñas úlceras satélites. Los bordes son abruptos, cianóticos prolongándose hacia piel sana sobre un terreno azulado, gris, o simplemente inflamatorio.
        Son úlceras muy dolorosas que empeoran por las noches con el decúbito, mejorando al dejar los pies colgando en la cama.

Lesión inicial: si bien el final del proceso puede ser la pérdida de la extremidad o de la vida, la lesión inicial es algo tan simple como la rotura de la piel, casi siempre del pie, seguido de la penetración de bacterias que provocarán una infección local.
Progresión local: la lesión inicial, un trauma menor con una infección menor, puede progresar a una infección mayor con necrosis, debido a una isquemia en la zona de la infección, en los diabéticos con neuropatía, donde estas lesiones son indoloras, la infección va avanzando a través de las vainas tendinosas, llegando mucho más tarde al tratamiento.
Arteritis séptica: en los tejidos que rodean la infección, los vasos comúnmente desarrollan oclusiones trombóticas, esta trombosis es parcialmente responsable de la necrosis de los tejidos. A nivel de las extremidades inferiores afectas de oclusiones de arteriolas, se ocasiona una precariedad en la vascularización, que se agrava con la trombosis secundaria a la infección.
Las bacterias segregan sustancias necrotizantes que son las responsables de la rápida extensión de la celulitis, que progresara a necrosis, afectando fundamentalmente a los dedos.
Gangrena: es el signo clásico de isquemia en la piel y tejido subcutáneo. Al principio se trata de una gangrena seca por momificación de los tejidos, pero cuando se produce una sobreinfección, se convierte en gangrena húmeda asociada a supuración y maceración de los tejidos.

I. Úlceras isquémicas

D) Tratamiento de las úlceras isquémicas

        La aparición de una ulcera isquémica es ya de por si signo de mal pronóstico, e indicativo de una patología arterial obstructiva en fase avanzada. Para su diagnóstico es fundamental realizar una completa historia del paciente, explorar los pulsos en el miembro afecto y practicar las pruebas complementarias necesarias, generalmente la arteriografía de miembros inferiores es imprescindible.
        El excesivo consumo de cigarrillos y la diabetes son los principales desencadenantes de estas patologías, por tanto la prevención y la educación sanitaria son imprescindibles.
        Suelen ser muy dolorosas y con gran tendencia a infectarse.
        Su aparición es motivo de consulta urgente en centro hospitalario, siendo los criterios de mal pronostico los siguientes:

Sobreinfección, con agrandamiento de la lesión y aparición de esfacelos húmedos.
Aparición de necrosis.
Incremento del dolor de reposo.
Fiebre.

Sin una revascularización que restaure la circulación arterial, las posibilidades de curación son mínimas, aumentando las de amputación.
La realización de una arteriografía es necesaria para establecer el nivel de obstrucción y valorar las posibilidades quirúrgicas.

Como medidas generales:

Mejorar en lo posible el estado general del enfermo, controlando patologías concomitantes como la diabetes o la hipertensión.
Tratar activamente el dolor.
Se promoverá el reposo de la pierna afectada.
Evitar en lo posible el pendular el miembro en la cama para evitar el edema.
Proteger la úlcera del medio externo y de los traumatismos, evitando vendajes compresivos y esparadrapos sobre la piel.
Elevar unos quince grados el cabecero de la cama.
Dieta adecuada.
Ayudar en el abandono enérgico del habito tabáquico.
Administrar medicación vasodilatadora prescrita.

Como medidas locales:

El objetivo de la cura local es mantener la úlcera en las mejores condiciones antes de que el paciente reciba el tratamiento medico-quirúrgico que precise según su situación.

Para la cura, procurar un ambiente agradable y cómodo.
Administrar analgésicos prescritos previos a la cura.
Explicar al paciente nuestras medidas a tomar.
Retirar con suavidad los vendajes previos.
Lavar el pie con agua y jabón.
Limpiar la úlcera con suero fisiológico suavemente, eliminando todo resto de exudado.
En lesiones isquémicas -necrosis secas- de tejidos a revascularizar "miembros sin pulso" es mejor mantener un ambiente seco aplicando un antiséptico, y no siendo muy agresivos intentando desbridar, ya que las posibilidades de necrosis húmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputación aumentarían.
Tratar lo antes posible con antibioticoterapia si hay signos de infección local o celulitis perilesional tras tomar cultivo.
No usar apósitos oclusivos.
Según la situación de la úlcera, estarían indicados, hidrogeles, alginatos, hidrofibras de hcl o apositos de plata.
Tratar la piel perilesional con un producto barrera
No usar vendajes compresivos ni elásticos.
No hay evidencias consistentes para determinar la elección de un agente tópico en las úlceras arteriales.
El desbridamiento quirúrgico del tejido gangrenado facilita la cicatrización, debiendo ser realizado tras unos días de tratamiento con curas locales y antibióticos.
El injerto cutáneo puede ser necesario cuando la lesión es extensa, pero solo puede ser colocado si no hay infección y hay abundante tejido de granulación.
El uso de la terapia con oxígeno hiperbárico es una alternativa avalada por algunos estudios de investigación

Decir por último que tras una adecuada revascularización las úlceras isquémicas suelen tener una buena respuesta a cualquier tratamiento tópico que mantenga un ambiente aséptico y que favorezca la cicatrización. Cuando el pronóstico no es bueno, la amputación según el nivel, suele ser necesaria.

II. Úlceras hipertensivas

Las úlceras hipertensivas son complicaciones cutáneas en las cuales la patología de base es una hipertensión diastólica de larga duración.

II. Úlceras hipertensivas

A) Etiología

        Aparecen acompañadas de hipertensiones arteriales de larga evolución.
Ante el gran número de enfermos hipertensos y la poca cantidad de este tipo de úlceras, se las puede considerar como una entidad rara.
        Cuando aparecen en gente joven, se consideran un signo de agresividad de la hipertensión arterial y suelen ir acompañadas de lesiones retinianas.
        Son poco frecuentes, dolorosas, bilaterales, extensas con bordes irregulares e hiperémicos. Se suelen localizar en la cara antero-externa del tercio inferior de la pierna. Son difíciles de cicatrizar.

        Martorell describió los primeros cuatro casos de esta entidad clínica en 1945 y la literatura refiere a estas úlceras como úlceras de Martorell.

II. Úlceras hipertensivas

B) Clínica

        Algunas veces aparecen después de un pequeño traumatismo.
        Clínicamente comienzan como unos parches rojizos en la piel, que pronto se convierten en cianóticos, dando por resultado una úlcera con un lecho grisáceo.
        Es típico de una úlcera hipertensiva ser superficial y estar localizada en el área supramaleolar externa, en el tercio medio de la pierna, estar asociada con una significativa hipertensión arterial, sin obstrucción y con presencia de pulsos perceptibles.
        En la mayoría de las ocasiones es bilateral, pudiendo aparecer a la vez o de forma sucesiva, no siendo infrecuente que aparezca en una pierna con la localización mencionada y en la otra de una manera atípica.
          Es una úlcera muy dolorosa, en especial por la noche y se alivia con el declive de la extremidad. Sus bordes suelen ser irregulares, desiguales, rodeada por tejido necrótico o cianótico y con pobre tejido granulación.

        Son el resultado de la isquemia causada por lesiones de las arteriolas. Si la obstrucción arteriolar es severa, la perfusión de los tejidos se reduce, dando como resultado isquemia local y úlcera.

II. Úlceras hipertensivas

C) Diagnóstico

El diagnostico de la úlcera hipertensiva se debe basar en existencia de:

La hipertensión arterial.
Ausencia de la obstrucción arterial (pulsos periféricos palpables)
Ausencia de insuficiencia venosa
Presencia de una úlcera superficial en el área antero-externa de la pierna en el tercio medio y la simetría de las lesiones, de las úlceras bilaterales o la localización típica en una extremidad y atípica en la otra. También podemos encontrarnos con úlceras unilaterales.

II. Úlceras hipertensivas

D) Tratamiento

        El tratamiento incluye el control estricto de la hipertensión y el incremento de la perfusión local de los tejidos y el injerto de piel.
        El tratamiento de la hipertensión se indica para detener o retardar el futuro progreso de la enfermedad subyacente.
        Las pequeñas úlceras, de 3 a 4cm de diámetro, a menudo cierran con tratamiento conservador, evitando los cambios frecuentes de aposito y usando productos no adherentes, pero las úlceras grandes deber cerrarse quirúrgicamente usando injertos de piel, que deben cubrir completamente la superficie.
        La herida se debe cubrir con un aposito oclusivo y la pierna debe ser vendada con compresión hasta por debajo de la rodilla.
        Las técnicas agresivas de desbridamiento a veces aumentan la necrosis, dando por resultado un crecimiento de la lesión debido a la imposibilidad de los tejidos de iniciar la cicatrización, establecer mecanismos bacteriológicos de defensa, y responder adecuadamente a la intervención traumática del desbridamiento.
        La simpatectomía lumbar se describe como terapia en casos rebeldes para conseguir el cierre, aunque algunos expertos manifiestan que es dudosa su contribución a la curación de las úlceras.

III. Otras patologías arteriales

A) Vasculitis

B) Tromboangeítis obliterante o Enfermedad de Buerguer

III. Otras patologías arteriales

A) Vasculitis

La vasculitis es la inflamación de los vasos sanguíneos. Hay un amplio espectro de enfermedades cuyo denominador común es la destrucción inflamatoria y necrosis fibrinoide de los vasos sanguíneos, especialmente las arterias de pequeño y mediano calibre, aunque tampoco es raro encontrar las arterias más grandes también afectadas.
La etiología es desconocida, aunque se cree que está causada por una reacción del sistema inmunitario, el cual se confunde y toma las sustancias químicas en los vasos sanguíneos por materiales extraños, el sistema inmunitario ataca a los vasos sanguíneos y los daña.

Clasificación de las vasculitis primarias no infecciosas según el tamaño de los vasos lesionados:

• VASOS GRANDES (aorta y sus ramas principales)

Arteritis de células gigantes (temporal): inflamación granulomatosa, focal y discontinua de arterias de tamaño grande, medio y pequeño, preferentemente vasos craneales extracerebrales y arterias temporales. Previamente denominada arteritis de la arteria temporal, o enfermedad de Horton, actualmente se considera una enfermedad sistémica que puede afectar a cualquier órgano.
Arteritis de Takayasu: arteritis granulomatosa de arterias grandes y medianas, El diagnóstico diferencial con la arteritis de células gigantes se basa en el aumento de la frecuencia de las lesiones en los jóvenes, la distribución de las lesiones y la clínica (con pérdida de pulsos, hipertensión, alteraciones neurológicas importantes e insuficiencia valvular aórtica), es poco frecuente y suele afectar a mujeres de raza oriental.

• VASOS DE MEDIANO CALIBRE (arterias viscerales principales)

Poliarteritis nodosa clásica (PAN): es una vasculitis necrotizante multisistémica de las arterias de mediano y pequeño calibre.
Enfermedad de Kawasaki: vasculitis sistémica necrotizante con afectación de arterias de tamaño grande, mediano y pequeño. El 80 por ciento de los casos se presenta en niños menores de 4 años.

• VASOS PEQUEÑOS (vénulas, capilares y arteriolas).

Granulomatosis de Wegener: una vasculitis granulomatosa necrosante que afecta las vías respiratorias superiores e inferiores y los glomérulos renales. También se pueden desarrollar lesiones de vasculitis en pequeños vasos de cualquier otra localización anatómica. La etiología es desconocida. Las manifestaciones clínicas iniciales de la enfermedad suelen ser las correspondientes a la afección de las vías respiratorias superiores asociadas a un cuadro general de astenia, anorexia y pérdida de peso. Suelen aparecer alteraciones renales, articulares, cutáneas, oculares y neurológicas.

Síndrome de Churg-Strauss: Es una vasculitis de arterias de pequeño y mediano calibre, capilares y vénulas, con granulomas vasculares y extravasculares e infiltración tisular. Es una enfermedad con afectación de múltiples órganos (piel, sistema nervioso, tracto digestivo), pero el aparato respiratorio se afecta de forma prácticamente constante, con infiltrados cambiantes, asma y rinitis.

III. Otras patologías arterialesA) Vasculitis [continuación]

Poliangeítis microscópica: Es la forma mas frecuente de vasculitis. Se define como una vasculitisnecrotizante sistémica de pequeño vaso que afecta arteriolas, capilares y vénulas. El mecanismo patogénico parece una reacción de autoinmunidad en el contexto de colagenosis o por reacciones de hipersensibilidad a fármacos, bacterias, antígenos tumorales, etc. Clínicamente se manifiesta, de forma más llamativa, en la piel como púrpura palpable.

Púrpura de Schönlein-Henoch: Es la vasculitis sistémica más frecuente de la infancia con un muy buen pronóstico. Las manifestaciones clínicas comprenden púrpura en extremidades inferiores, glomerulonefritis, dolor abdominal y artralgias.

Vasculitis crioglobulinémica esencial: Son vasculitis de pequeño vaso (sólo arteriolas, capilares y vénulas) con depósito de crioglobulinas en las paredes vasculares y presencia de crioglobulinas en suero.

Vasculitis leucocitoclástica cutánea: Es una vasculitis con afectación exclusivamente cutánea, apreciándose inflamación en capilares y vénulas postcapilares dérmicos. La etiología más frecuente de esta lesión vasculítica, es la debida a fármacos

III. Otras patologías arteriales

B) Tromboangeítis obliterante o Enfermedad de Buerguer

Aunque también es un tipo de vaculitis, ya que se trata de una enfermedad inflamatoria no aterosclerótica, que afecta a la íntima de vasos de pequeño y mediano calibre, merece una mención especial debido a su importancia.

Se trata de una enfermedad inflamatoria que afecta a la intima de arteriolas y vénulas en zonas dístales de pies y manos y que lentamente ocluye la luz vascular.

Aunque la etiología es desconocida, se acepta que esta enfermedad guarda una estrecha correlación con el hábito de fumar, hablando de una hipersensibilidad ante el tabaco. Más recientemente, se ha hablado también de una enfermedad autoinmune.

El proceso suele presentarse mayoritariamente e hombres, en relación 3:1, aunque recientemente se ha elevado su incidencia en mujeres, debido probablemente al aumento del habito tabáquico entre ellas. Se inicia en edades relativamente jóvenes (30 a 40 años). Se afectan tanto las arteriolas como las venas del sistema superficial de las extremidades inferiores, con una evolución caracterizada por brotes sucesivos a lo largo de la vida y con carácter muchas veces migratorio. Asimismo, la afectación de extremidades superiores es relativamente frecuente.

Todas las características enumeradas son lo bastante llamativas para no ser confundidas con un proceso de origen aterosclerótico; la edad anormalmente joven y la evolución a brotes con afectación preferentemente muy distal (manos o pies) permiten sospechar el diagnostico que quedará confirmado si existe infamación de alguna vena superficial. En algunas ocasiones puede iniciarse también con claudicación intermitente del pie o de la mano, dolor en reposo o úlceras cutáneas. El examen arteriográfico revela lesiones características de la enfermedad.

Si bien la tromboangeítis no suele hacer peligrar la vida del paciente, puede conducir a la amputación por lo que, ante la gravedad del proceso es aconsejable que se remita al paciente al correspondiente especialista.

Dada la localización múltiple y preferentemente en las arterias distales, el tratamiento quirúrgico mediante cirugía arterial reparadora, generalmente no está indicado, pero la simpatectomía lumbar puede conseguir buenos resultados cuando se acompaña de un tratamiento médico correcto. Por ello, suele tratarse a los pacientes con antiinflamatorios (ácido acetilsalicílico o corticoides) durante la fase aguda. Es imprescindible también que el paciente deje de fumar, puesto que el tabaco guarda una estrecha relación con la aparición y pronóstico de la enfermedad.

Hay ausencia de pulsos dístales pero suelen conservar los poplíteos, e incluso el tibial posterior y el radial.

Las úlceras son muy dolorosas, pequeñas, de fondo atrófico y aparecen en los pulpejos de los dedos o espacios interdigitales.

IV Cuidados de Enfermería en Patología Isquémica

Probablemente no existan otros procesos que afecten a una parte tan grande del género humano como las enfermedades vasculares periféricas, de tal forma que constituyen una constante en la atención y cuidados de enfermería.

A) Prevención de las úlceras arteriales

Este tipo de úlceras tienen difícil tratamiento, por ello su prevención es un factor primordial.

La intervención y actividades de enfermería pueden clasificarse en físicas, sociales educacionales y de prevención.

Primeramente se valorara a los pacientes de alto riesgo y si tienen la piel isquémica, como por ejemplo ancianos encamados, diabéticos, hipertensos o arteroscleroticos, así mismo, hay que buscar factores asociados tales como el tabaquismo, la obesidad o la hipercolesterolemia.

Como normas fundamentales para una buena prevención de las úlceras arteriales, pudríamos reseñar las siguientes:

· Administración de la medicación según la prescripción del médico.

· Dejar el hábito del tabaco, ya que este estenosa los vasos, debido a que la nicotina produce vasoconstricción.

· Caminar despacio, como medida para actuar contra la claudicación intermitente, ya que si se disminuye la demanda de sangre por el músculo, ésta mejorará evitando llegar al dolor de isquemia muscular (deambulación y/o movilizaciones).

· Mantener las piernas y pies limpios, suaves y secos; lavar diariamente y hacer un secado minucioso con una toalla suave, en particular entre los dedos.

· Aplicar una crema suave, como vaselina liquida o aceite de almendras, para evitar que se agriete la piel.

B) Intervención de enfermería ante la presencia de una úlcera isquémica

En la mayoría de los casos constituye un problema complejo, ya que la raíz del proceso no es la úlcera, sino la oclusión arterial subyacente.

Los profesionales de la enfermería, hemos de hacer educación sanitaria y dar unas pautas básicas a los enfermos que presenten patología arterial periférica. Hemos de aconsejar a los enfermos en relación a:

·Utilizar calcetines o medias absorbentes de algodón o lana que no produzcan compresión.

· Revisar las piernas y los pies diariamente.

· Evitar cualquier traumatismo en esa zona.

· Utilizar protecciones interdigitales para evitar rozaduras.

· No andar descalzos.

· Acudir a un podólogo para cortar las uñas.

· Evitar temperaturas extremas:

· Mantener templadas sus piernas y pies.

· No mantener contacto con objetos calientes con los pies.

· Evitar exposiciones prolongadas de las extremidades al sol.

· No bañarse en agua fría

· No emplear calor artificial, ya que la frecuente hipoestesia cutánea podría

permitir quemaduras de fatales consecuencias.

· No utilizar ningún preparado para los pies que no haya recomendado el médico.

· Evitar las ropas que compriman la circulación.

· No permanecer mucho tiempo sentado sin moverse, se debe cambiar la posición de los pies a menudo.

· Llevar a cabo una dieta sana y equilibrada

· Hiposódica y sin picantes.

· Evitar comer en exceso.

· No tomar alcohol.

· Control de anemia e hiponatremia.

C) Tratamiento de enfermería en la úlcera isquémica

· A nivel general : Se trata la arteriopatía propiamente dicha, en dos líneas, médico y quirúrgico.

· A nivel local: En el tratamiento local es básico un buen trabajo enfermero. Para ser eficaz, debe reunir las siguientes características:

· Buena tolerancia.

· Rápida desaparición de escara, esfacelo y fibrina.

· Inhibir el medio bacteriano.

· Proteger del medio externo.

· Aliviar el dolor.

· Resultar de fácil aplicación.

· Ser de bajo coste.

Un procedimiento adecuado podría ser el siguiente:

1) Limpieza de la úlcera: Lavar con suero fisiológico más un antiséptico.

2) Eliminar el tejido necrótico y depósitos de fibrina: Estos impiden la formación del tejido de granulación y actúan de foco de infección. Se tomará un cultivo de la úlcera. Cuando la úlcera es muy profunda y tiene mucho tejido necrótico, se recurrirá al desbridamiento quirúrgico con anestesia local o general. Si a pesar de todo quedan restos necróticos, se pueden utilizar apositos y agentes químicos desbridantes, tales como:

· Apósitos húmedos: se impregnan en una sustancia bacteriostática o bactericida y que disuelva el tejido necrótico. No hay que dejar secar el apósito, puesto que la humedad es el ambiente normal que existe debajo de la epidermis, lo cual evita la formación de costras, se estimula la cicatrización y se previene la muerte celular.

El inconveniente de los apósitos húmedos es que favorecen la maceración de la piel y la proliferación de las bacterias.

Las curas con apositos hidrocoloides, demuestran una buena eficacia en cuanto a la rapidez de la limpieza y disminución del dolor por aumento del tejido de granulación, siendo de fácil uso y bien aceptado por los pacientes.

· Apósitos secos: aplicando gasas secas sobre la úlcera. El inconveniente de este tipo de apositos es que el material esfacelado se adhiere a la gasa y al

retirarla junto con el tejido necrótico puede dañar células vivas.

·Pomadas enzimáticas: las enzimas licuan el tejido necrótico, proporcionando un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano y favorece la infección que ejerce un efecto beneficioso al aumentar la producción de glóbulos blancos por parte del tejido de granulación para la defensa de la úlcera.

3) Proteger la úlcera del medio ambiente: Se colocará un apósito estéril sujeto por un vendaje protector no compresivo.

Mientras la úlcera no esté desprovista de tejido necrótico la cura debe ser diaria.

En curas oclusivas de hidrocoloides la cura se realizara cada 3 ó 4 días.

Es importante retirar el aposito de la cura anterior con sumo cuidado y suavidad para no dañar la epidermis en vías de regeneración. Se retiraran los restos de agentes cicatrizantes antes de añadir otros nuevos.

Si el tratamiento fracasa y fuese necesaria la amputación, se mantendrá la úlcera seca de forma que no favorezca el crecimiento bacteriano y se infecte.

Por la misma razón, una úlcera arterial gangrenada deberá mantenerse seca, la gangrena suele presentarse con frecuencia en las úlceras de los dedos y no es dolorosa para el paciente mientras la zona se mantenga seca. Se colocará algodón entre los dedos para absorber el líquido y proteger el tejido.

V Cuidados de enfermería pre y post quirúrgicos en patología vascular

Los cuidados de enfermería se planificarán a partir de la valoración al ingreso, una vez identificados los factores de riesgo, los signos y síntomas de las enfermedades vasculares que presenten.

Aquí vamos a citar únicamente los cuidados a individuos que van a ser sometidos a cirugía inmediata, de urgencia y programada o electiva.

A) Cuidados preoperatorios

El preoperatorio es el periodo comprendido entre el momento en el que el médico indica la necesidad de la intervención quirúrgica y la realización de la misma.

El objetivo de los cuidados de enfermería en el preoperatorio es asegurar que el individuo esté en las mejores condiciones posibles, tanto física como psíquicamente, para enfrentarse a la intervención y a la anestesia.

En cuanto a la preparación psíquica hemos de tener en cuenta que todo enfermo que va a ser sometido a una intervención quirúrgica, presenta en mayor o menor grado un estado de ansiedad, por lo que este ha de ser reducido todo lo posible, esto se suele conseguir a base de información, creación de un clima favorable y confianza.

La preparación física irá dirigida a reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias. Cuanto más corta sea la hospitalización prequirúrgica, menor será el riesgo de adquirir infecciones nosocomiales, además de reducir costes y listas de espera. Será imprescindible en este punto la colaboración entre profesionales a fin de preparar al individuo lo antes posible. Las acciones más importantes que hemos de realizar serán:

· Mejorar al máximo la función pulmonar con ejercicios respiratorios.

· Mejorar el estado nutricional.

· Realizar un control exhaustivo de la diabetes.

· Llevar a cabo una profilaxis de la trombosis venosa profunda.

· Profilaxis con antibióticos, con el fin de evitar la colonización por gérmenes y la posterior infección de las zonas expuestas en el transcurso de la intervención quirúrgica.

· Administración de la medicación preanestésica, siguiendo la orden médica.

· Realizar la preparación física inmediata:

· Baño general o ducha con jabón, incidiendo en pliegues e ingles.

· Enema de limpieza el día anterior, según pauta.

· Rasurado: este procedimiento incrementa el riesgo por infecciones por

estafilodermias, por lo que se debe rasurar únicamente la zona a intervenir,

utilizando maquinillas desechables y realizando el rasurado el momento

inmediatamente anterior a la intervención, para evitar así la colonización de

la zona.

· Realizar una lista de verificación preoperatorio:

· Revisar el parte de quirófano: datos, fecha, hora…

· Alergias.

· Dieta absoluta desde la noche anterior.

· Última micción.

· Consentimiento informado

· Baño, rasurado.

· Retirar prótesis dentarias, joyas, horquillas, esmalte de uñas, maquillaje.

· Realizar indicaciones médicas preoperatorios.

· Dar la medicación preanestésica.

· Profilaxis antibiótica si precisa.

· Pulsera de identificación.

· Pruebas complementarias, historia previa, Rx...

· Verificar permeabilidad de la vía venosa para perfusión.

· Información a la familia y mostrarle el lugar donde han de esperar.

· Preparación de la cama.

B) Cuidados postoperatorios

El postoperatorio comienza cuando acaba la intervención quirúrgica pudiendo dividirlo en dos fases:

·Primer periodo o postoperatorio inmediato, se caracteriza por la inestabilidad de las funciones vitales y la recuperación de la anestesia. Esta fase comienza cuando el enfermo abandona el quirófano, de aquí pasará a la unidad de reanimación, donde se vigilaran sus necesidades básicas, se debe de controlar:

· Permeabilidad de las vías aéreas.

· Nivel de conciencia.

· Coloración de piel y mucosas.

· Posición adecuada de acuerdo a constantes y tipo de intervención.

· Prevención de pérdidas de calor.

· Vigilancia de catéteres, sueros, sondas y drenajes.

· Vigilancia de apósitos.

· Constantes vitales.

· Constantes neurológicas.

· Vigilancia de líneas arteriales que permiten el control de la tensión arterial.

· Vigilancia del catéter SWANZ-GANZ, para ver la función cardiaca.

· Segundo periodo de resolución o curación en el que de forma progresiva se recupera de la intervención y se adapta a la nueva situación, consecuencia del acto quirúrgico. En esta etapa el paciente llega a la planta , al quedar instalado en la habitación la enfermera responsable realizara una valoración inmediata:

· Revisará las hojas de quirófano y unidad de reanimación, para informarse de la situación y de las posibles complicaciones que hayan podido surgir.

· Vigilará la correcta colocación de la cama.

· Control del correcto funcionamiento de las venoclisis.

· Control de apósitos.

· Vigilancia de los drenajes.

· Recogida de las constantes vitales.

· Comprobación de la permeabilidad de los tubos de sondajes.

· Vigilancia de la diuresis.

· Inicio de la dieta con líquidos, incorporando progresivamente alimentos blandos y de fácil digestión.

· Valoración de la orientación de los ancianos, en el caso de que se hayan desorientado, se llevaran a cabo medidas de seguridad como la colocación de barandillas protectoras.

· Fomentar la movilización temprana. Levantar al sillón a las 24-48 horas del postoperatorio.

· Cambios posturales cuando el estado del paciente lo requiera.

· Control de pulsos periféricos, color, temperatura, movilidad y sensibilidad de los miembros inferiores.

· Protección en los talones y en las zonas de apoyo frente a nuevasagresiones.

C) La herida quirúrgica

En el cuidado de la herida quirúrgica hay que tener en cuenta:

· El dolor: es frecuente después de prácticamente todos los tipos de cirugía.

Existen otros factores que pueden contribuir a la sensación de dolor, como son las infecciones, la distensión…

La sensación de dolor puede durar más según la extensión de la operación y depende del umbral del propio individuo.

Hay que valorar la localización, el carácter, la intensidad, la frecuencia y la duración.

Se deben de administrar analgésicos según la prescripción medica.

· El proceso de cicatrización: la herida cicatriza sin problemas si tiene los bordes bien aproximados y sin indicio de infección.

No se debe de cambiar los apósitos quirúrgicos en las primeras 24 horas a menos que haya sangrado importante o instrucciones al respecto, ya que su cambio puede alterar los bordes de la herida y desencadenar hemorragia.

Cualquier maniobra que deba realizarse sobre una herida será cuidadosa y lo menos traumática posible y se realizará bajo estrictas normas de asepsia.

Las revisiones de la herida estarán condicionadas a la evolución del postoperatorio.

· Complicaciones de la herida quirúrgica: dentro de este apartado podemos citar las

siguientes:

· Dehiscencia: cuando existe una mala aproximación de los bordes, implica

piel y tejido subcutáneo, en principio se intenta reparar con unos puntos

plásticos de aproximación y si esto no fuera suficiente se volvería a realizar

la sutura bajo anestesia local.

· Eventración: fallo de la sutura de la fascia. Se produce una mancha

sanguinolenta. Requiere reposo, fajar al paciente y retirada de puntos de

manera tardía.

· Evisceración: se trata de un fallo en la fascia y en el peritoneo, con salida

del paquete intestinal a exterior. Hay que colocar una compresa húmeda yestéril, tras esto realizar una cirugía urgente.

· Sangrado: suele deberse a la rotura de un pequeño vaso en el tejido celular subcutáneo o de la piel, que deja de sangrar tras la aplicación de un apósito compresivo. Si no es así, será necesario, bajo anestesia local, revisar la herida y ligar los puntos sangrantes.

· Hematoma: se hace visible por el cambio de coloración de la piel de la herida y a veces por el abombamiento de la misma. Puede ser necesario su drenaje o dejar que se reabsorba espontáneamente si no se ha infectado.

· Seromas: son colecciones liquidas de tipo seroso o serosanguinolento que en ocasiones se forman entre los labios de la herida a consecuencia del traumatismo quirúrgico y sobre todo en pacientes obesos. No plantean problemas si no se infectan. Pudiendo evacuarse de forma aséptica con una jeringa sin necesidad de abrir la herida.

· Celulitis: inflamación del tejido epitelial o conjuntivo.

· Abceso: colección circunscrita de pus que se forma en el tejido como resultado de una infección localizada,

· Infección: se manifiesta clínicamente por dolor selectivo de la incisión, tumefacción, eritema o fluctuación. Estos pueden no aparecer de manera conjunta. La clínica puede ser solo fiebre o febrícula mantenidas.El diagnostico es definitivo tras realizar un cultivo del exudado de la herida. El tratamiento consiste en la apertura de la herida y la realización de curas diarias con sustancias asépticas o suero salino, dejando si es preciso drenajes para favorecer la salida del material infectado. Se puede efectuar un cierre secundario una vez resuelta la infección.

D) Amputación

La amputación es el último recurso ante la evolución desfavorable de una lesión isquémica.

Además de los cuidados generales, los cuidados más importantes que debemos de tener en cuenta en el postoperatorio, serian, el reposo del paciente en una cama dura y plana, durante al menos 24 horas en amputaciones mayores, la prevención de las posibles caídas debido a la perdida del centro de equilibrio, aplicando medidas correctoras y teniendo especial cuidado de la

extremidad conservada.

· Las acciones a realizar en amputaciones mayores son:

· Amputación del muslo: vigilancia del muñón, control del dolor, vigilancia del apósito, control de drenajes (acodamientos) y presencia de hematomas.

· Amputación bajo rodilla: vigilancia del muñón, colocar una férula para evitar la flexión de la rodilla y especial atención a las zonas de presión para evitar úlceras, protección algodonosa.

· Colocar un apósito compresivo en el caso de sangrado

· Las acciones a realizar en amputaciones menores son:

· Reposo en cama plana.

· Protección de la herida ante traumatismos.

· Protección del talón para evitar úlceras.

· Vigilancia de la herida ante hemorragias, acúmulos, hematomas, necrosis de los bordes o dehiscencias.

· Curas diarias al principio y más tarde según evolución.

· Cuando se inicia la sedestacion se debe mantener la elevación de la extremidad, evitando el apoyo.

· Cuando inicia la deambulación se debe apoyar solo el talón.

VI Rehabilitación del enfermo isquémico

Vamos a exponer algunas nociones básicas referentes a la rehabilitación en relación con

la patología que presenten:

A) Obstrucción arterial crónica

En el caso de la enfermedad de Buerguer, los ejercicios terapéuticos han sido considerados casi específicos para estos casos. Consisten en el empleo de la fuerza de gravedad para fortalecer la circulación según las posiciones adquiridas por el individuo. En la actualidad también se realizan ejercicios activos y resistencias suaves. En el caso de presentar fatiga o claudicación intermitente durante la sesión, se descansa un corto periodo de tiempo para luego reanudar la actividad.

La marcha terapéutica siempre que se pueda practicar, constituye la forma ideal de tratamiento de las insuficiencias circulatorias periféricas. Caminar mejora la circulación en pie y pierna en casos de claudicación intermitente y obstrucción arterial crónica, debiendo detenerse cuando aparezca el dolor. Los ejercicios de marcha se practicaran diariamente durante un periodo de 30 minutos, dos veces al día. En el caso de que el dolor persistiese aún durante el reposo, este ejercicio estaría contraindicado, así como en los casos de que el enfermo presentaraulceraciones o gangrena.

La aplicación de calor, termoterapia, en zonas alejadas no isquémicas (abdomen) con el fin de provocar una vasodilatación refleja, puede resultar útil.

La electroterapia puede actuar sobre los ganglios simpáticos, situados al lado de la columna vertebral, consiguiendo indirectamente una vasodilatación periférica.

El ultrasonido puede provocar un efecto semejante si se aplica en la cadena simpática lumbar.

La magnetoterapia a intensidad y frecuencia baja, también puede ser beneficiosa.

En algunas ocasiones se emplea la oclusión venosa intermitente, que consiste en aplicar un manguito inflable de constricción que se coloca en la extremidad, se insufla aire y se mantiene la presión durante uno o dos minutos, para aflojar durante un minuto y repetir la operación varias veces. Esto se realiza ya que la oclusión de los vasos, normalmente va seguida de un proceso de hiperemia reactiva. Está contraindicado en enfermos con tromboflebitis, destrucciones extensas de capilares y arteriolas, tromboangeítis obliterante avanzada y arteriosclerosis con estenosis capilar.

Los baños de contraste tan solo tienen cierta aplicación en los casos de claudicación intermitente y congelaciones.

El masaje manual muy superficial puede producir en ciertos casos vasodilatación refleja.

B) Oclusión arterial aguda

Estos cuadros no requieren un tratamiento especifico de rehabilitación, tan solo se

recomienda que la cama esté levantada en su cabecero unos 20 cm. sobre el nivel de los pies,

cambios posturales para evitar úlceras por presión, aplicación de calor en zonas reflejas, abdomen

o en las extremidades opuestas, procurando mantener un calentamiento regular y constante a

29ºC. Los tratamientos médico-quirúrgicos son los que solucionan estos procesos agudos.

C) Trastornos funcionales arteriales

El proceso más frecuente que requiere y se beneficia del tratamiento rehabilitador es la enfermedad y el síndrome de Raynaud. Dicho tratamiento constará de cinesiterapia con ejercicios activos de los miembros inferiores y superiores que favorezcan la circulación general, la masoterapia aplicando masajes en la espalda y proximalmente en las extremidades, buscando un efecto vasodilatador reflejo, con termoterapia mediante infrarrojos, onda corta o microonda, que puede emplearse también aplicando en zonas proximales de las extremidades, incluso en las distales, pero nunca en el momento álgido de la enfermedad, mediante corrientes galvánicas, se produce una acción vasodilatadora que facilita la circulación sanguínea y el trofismo regional, con corrientes diadinamicas, que aplicadas durante cortos espacios de tiempo, se obtiene un efecto vasodilatador hiperémico por acción simpaticolítica, los ultrasonidos, los cuales también producen un efecto vasodilatador aplicados en el lugar adecuado en función de la patología, la laserterapia es efectiva en la resolución de las úlceras distales de los dedos y los baños alternantes de contraste, comenzando con el baño caliente a 36ºC durante 1, 3 y 6 minutos y a continuación un baño frío a unos 16ºC con una duración aproximada de una cuarta parte del tiempo empleado en el agua caliente. Repetir durante 15, 20 minutos y terminar siempre con el agua caliente.

Vamos a exponer unas recomendaciones que deberemos comunicar a enfermos con esta patología:

Lavarse los pies por la noche con jabón neutro y agua caliente, secarse dando ligeros golpes

con una toalla suave y limpia.

Aplicar friegas con alcohol de 70º y dejar secar. Aplicar después bastante vaselina o aceite de

coco y masajear la zona

Mantener siempre calientes los pies, en invierno usar calcetines de lana o zapatos forrados de

lana. En verano usar calcetines de algodón

Para dormir aplicar una bolsa de agua caliente o la manta eléctrica sobre el abdomen y nunca

directamente sobre los pies o piernas

Utilizar zapatos de cuero blando sin puntera, con cuidado de que no aprieten

Cortar las uñas rectas

Visitar al podólogo para cortar callosidades

No utilizar ligas circulares

No cruzar las piernas al sentarse

La superposición de los dedos y la sudoración excesiva debe corregirse separando los dedos

con piezas de lana

No aplicar en los pies tintura de yodo, acido fenico, ni otros antisépticos concentrados

Evitar el tabaco

D) Amputación

El objetivo final de la rehabilitación en amputados, es la consecución de la autonomía o independencia del individuo. Las actividades a realizar serán distintas en función de la etapa en la que nos encontremos, preprotésica, protésica o postprotésica.

· Rehabilitación preprotésica: se dirige tanto a los individuos que van a ser profetizados,como a los que no. Su objetivo es conseguir la independencia para las actividades de la vida diaria.

En cuanto al tratamiento del muñón, se ha de preparar el muñón para mantener un ángulo de movimiento en los límites normales, prevenir o corregir una posible retracción muscular, evitar o corregir defectos de alineamiento, mejorar la circulación y nutrición del muñón, etc... Se han de prevenir vicios articulares con una correcta higiene postural o movilizaciones pasivas. Hay que evitar el edema, que es de aparición inmediata tras la amputación, se debe de realizar un vendaje elástico con el que reduciremos el volumen y remodelaremos el muñón. Se debe de llevar a cabo una potenciación muscular, el muñón como nuevo órgano funcional con el que se va a impulsar la prótesis debe conservar una fuerza muscular suficiente. Esto se ejercita con ejercicios isométricos, movilizaciones activas y contrarresistencias, todo a su debido tiempo. Con la masoterapia favorecemos la circulación de retorno a la vez que se previene la formación de adherencias en la cicatriz. La desensibilización del muñón se realiza para liberarlo de las sensaciones parestésicas y endurecimiento de la piel.

También hemos de realizar un tratamiento del individuo, con un buen entrenamiento muscular, para recuperar o restablecer las insuficiencias causadas por la pérdida de capacidad funcional debido a la enfermedad o a un periodo de inmovilización hospitalaria.

Hay que hacer ejercicios respiratorios, cinesiterapia del miembro conservado y de extremidades superiores, ejercicio de equilibrio en monopedestación y ejercicios para enseñar el patrón de marcha con muletas

· Rehabilitación protésica: es la continuidad de la fase anterior, en los casos indicados se realizará además un entrenamiento con prótesis, a fin de establecer un nuevo esquema de marcha.

La prótesis provisional de entrenamiento es la primera que se adapta al individuo, alrededor de la tercera semana de la amputación, una vez que se haya reducido el edema posquirúrgico y haya una buena cicatrización.

No se ha de dejar caminar al amputado con la prótesis hasta que no sea capaz de apoyarse perfectamente, manteniendo un correcto equilibrio o ayudándose con las

muletas.

En esta fase seguiremos con los cuidados del muñón, vigilando los posibles trastornos que pueda causar la prótesis, a veces solamente serán dermatológicos, pero en otros casos es necesario modificar el encaje o el alineamiento de la prótesis.

· Rehabilitación postprotésica: es el final del tratamiento rehabilitador con la prótesis definitiva, a la que se da un recubrimiento cosmético adecuado. Tiene como objetivo la reintegración del individuo en las mejores condiciones, físicas y psíquicas, a su medio familiar, social y laboral. Esta fase no siempre es posible alcanzarla en su totalidad.

No todos los individuos son subsidiarios de prótesis, hay contraindicaciones, aunque sin carácter absoluto, como son la edad, la demencia senil, la afectación invalidante del miembro conservado, la insuficiencia coronaria y la amputación bilateral por encima de la rodilla (aunque hay casos en estas condiciones)