Administración parenteral de medicamentos: la vía intramuscular

Introducción

La vía intramuscular es una de las cuatro vías parenterales que existen para la administración de medicamentos.  A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos:

• Preparar el material necesario.

• Preparar el medicamento.

• Elegir el lugar de inyección.

• Administrar el medicamento.

 
 

Preparación del material necesario para la administración intramuscular de los medicamentos

El material que se precisa es el siguiente (para más detalles ver “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”):

• Antiséptico.

• Jeringuilla.  La cantidad de fármaco que hemos de administrar será la que determinará su capacidad.

• Agujas.  Emplearemos una aguja para cargar la medicación y otra para inyectarla intramuscularmente (longitud de 25-75 mm, calibre de 19-23G y bisel medio).

• Gasas o algodón.

• Guantes (no es necesario que sean estériles).
  
  
  
  

  Preparación del medicamento a administrar intramuscularmente

Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes que, salvo en el caso de los accesos centrales, no es necesario que sean estériles.  Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringuilla hay que tener en cuenta varios aspectos:

Consideraciones previas

Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal, las ampollas o los viales:

• Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constricción en su base, mientras que los viales tienen un cuello corto coronado por un tapón de plástico duro que está forrado externamente por un metal.

• Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser un sistema abierto.  Esto es: se puede aspirar el líquido fácilmente a través de la abertura que hemos creado.

• Los viales constituyen un sistema cerrado por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer.

La medicación puede venir presentada para administrarla directamente o mezclándola previamente con un disolvente. Así la encontraremos en forma líquida o como polvo, ya sea suelto o prensado.  Cuando haya que mezclar el fármaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el fármaco y otro que contiene el disolvente.  Por otro lado, debemos de tener en cuenta que:

• Hay que leer siempre las instrucciones.  Así sabremos cómo se debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de éste, cuál es su composición (a veces pueden contener parte del principio activo o anestésico), etc.

• Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringuilla.  Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el fármaco.  Homogeneizar la solución si es necesario (en muchos casos se homogeiniza espontáneamente al mezclar ambos productos).  Cargar la solución nuevamente en la jeringuilla.

• Para conseguir una solución homogénea nunca agitaremos la mezcla pues, además de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamica.  Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un vial) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla.

Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de una ampolla

• Coja la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, así todo el contenido pasará a la parte inferior del recipiente.

• Coloque una gasa pequeña alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte.

• Sujete la ampolla con la mano no dominante.  Con los dedos pulgar e índice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en dirección opuesta a usted.

• Coja la jeringa que previamente había preparado con la aguja de carga e inserte ésta en el centro de la boca de la ampolla.  No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla.  Si ello sucede, deseche el material y reinicie el procedimiento.

• Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa.  Recuerde que para movilizar el émbolo no debe apoyarse en éste, sino en las dos lengüetas que posee la jeringuilla: la del propio émbolo y la del cuerpo.

• Una vez cargada toda la medicación, saque la aguja de la ampolla.  Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el líquido se asiente en el fondo de la primera.  Golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado.  Tire levemente del émbolo para que si queda algo de líquido en la aguja éste caiga al cuerpo de la jeringuilla.  Ahora empuje suavemente el émbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del líquido.  Ya tiene la medicación cargada.  Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente.  No se recomienda purgar la jeringuilla con esta última pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja.

Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de un vial

• Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida.

• Retire el protector de la aguja.

• Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer.

• Retire la tapa metálica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antiséptico.

• Inserte la aguja por el centro del tapón (es más delgado y más fácil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el émbolo se retraiga.  Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicación, sin introducirse en ella, pues así se evita la formación de burbujas y se facilita la extracción posterior del líquido.

• Coja el vial con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el émbolo.

• Invierta el vial.  Mantenga la aguja en la misma posición: ahora, al haber invertido el vial, quedará cubierta por el líquido (se previene la aspiración de aire).

• Permita que la presión positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presión impulsa el líquido hacia la jeringuilla y desplaza el émbolo).  Tire un poco del émbolo si es necesario.

• Desinserte la aguja del tapón del vial.  A veces la presión existente en éste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de líquido y nos salpique.  Para evitarlo, tenga la precaución de volver a colocar el vial en su posición original (recuerde que para extraer la medicación lo había invertido).

• Si lo que ha extraído es la medicación, aquí ha acabado el procedimiento de carga.  Si lo que ha extraído es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicación, actúe siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora.  La única diferencia es que no tendrá que cargar la jeringuilla con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente.

• Purgue la jeringuilla como ya se explicó anteriormente.

Elección del lugar de la inyección para la administración intramuscular de medicamentos

Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos intramuscularmente son la dorsoglútea, la deltoidea, la ventroglútea y la cara externa del muslo.  A la hora de elegir el lugar de punción tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia más o menos oleosa, etc.

Las características principales de cada una de las áreas se describen a continuación.  En la tabla 1 se ofrece un resumen de ellas.

• Zona dorsoglútea (ver figura 1).  Se localiza en el cuadrante superoexterno de la nalga, pues así es como se evita lesionar el nervio ciático.  Es el lugar que más fármaco admite: hasta 7 ml.  El paciente puede estar en decúbito lateral, en decúbito prono o en bipedestación  (en este último caso, debe de tener cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicación).  Debe de evitarse su uso en los menores de tres años.

• Zona deltoidea (ver figura 2).  Está ubicada en la cara externa del deltoides, a tres traveses de dedo por debajo del acromion.  Se debe de tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ahí.  Admite hasta 2 ml de volumen.  El paciente puede estar prácticamente en todas las  posiciones: sedestación, decúbito supino, decúbito lateral o bipedestación.

• Zona ventroglútea (ver figura 3).  Es una de las más seguras, ya que no tiene cerca ningún punto conflictivo.  Con el enfermo en decúbito lateral o en decúbito supino, colocaremos nuestra mano en la base del trocánter mayor del fémur del lado elegido.  A continuación abriremos los dedos de la mano y pincharemos en el espacio que quede entre los dedos índice y medio.  Admite hasta 5 ml. de volumen.  Junto con la dorsoglútea es la de elección para los niños mayores de tres años.

• Cara externa del muslo (ver figura 4).  Admite hasta 5 ml de volumen.  Con el paciente en decúbito supino o en sedestación, delimitaremos una banda imaginaria que vaya, por la cara externa del muslo elegido, desde el trocánter mayor hasta la rótula.  La zona óptima de inyección está localizada en esta banda, 5 cm por arriba y 5 cm por debajo de su punto medio.  Es la zona de elección para los niños menores de tres años.

Aplicación intramuscular del medicamento

Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyección intramuscular son los siguientes:

• Antes de inyectar el medicamento desinfectaremos la piel.  Para ello aplicaremos una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida.  Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un diámetro de unos 5 cm.  Con ello “barreremos” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.

• Según la bibliografía, la aguja se puede insertar tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), no poniéndose de acuerdo las fuentes si un procedimiento es mejor que el otro y cuándo debe aplicarse cada uno de ellos.  En lo que sí hay coincidencia es en que la aguja se debe de introducir formando un ángulo de 90º (por lo que es indiferente hacia dónde mire el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto.

• Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado con un vaso.  En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.

• El medicamento se debe de inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo.  Como media emplearemos un minuto -y nunca menos de treinta segundos- en introducir 5 ml de sustancia.  Durante todo el procedimiento iremos observando cómo va reaccionando el paciente y le preguntaremos si tiene dolor, si se encuentra mareado, etc.

• Una vez hayamos administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja, pues así evitaremos cualquier pérdida de medicación.  A continuación colocaremos la torunda con el antiséptico justo sobre el punto de la inyección -al sujetar la piel minimizaremos en lo posible el dolor- y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez.  Posteriormente haremos una suave presión mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y así favorecer su absorción.
  
  
   

Introducción

La vía intravenosa es una de las cuatro vías parenterales que existen para la administración de medicamentos lo cual, en atención primaria, se suele llevar a cabo de dos maneras:

• Directa.  Es la administración del medicamento en forma de bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringuilla de 10 ml, la cual contendría la sustancia a inyectar junto con suero fisiológico hasta completar los 10 ml).  Se usa pocas veces por las complicaciones a que puede dar lugar, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusión más amplio que el que se obtiene con este procedimiento.

• Por goteo intravenoso, canalizando una vía venosa.  Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas (crisis asmática, cólico nefrítico, etc.) o bien para permitir la derivación hospitalaria en unas condiciones adecuadas.

A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos:

• Preparar el material necesario.

• Preparar el medicamento.

• Elegir el lugar de inyección.

• Administrar el medicamento.
   

Preparación del material necesario para la administración intravenosa de los medicamentos

El material que se precisa es el siguiente (para más detalles ver “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”):

• Medicación.

• Jeringuilla para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero.  La cantidad de fármaco que hemos de cargar será la que determine su capacidad.

• Aguja para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero.  Emplearemos una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o, en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos.

• Antiséptico.

• Recipiente con la solución a perfundir.

• Aguja de venopunción: tipo palomilla o tipo catéter endovenoso.

• Sistema de perfusión.

• Pie de suero.

• Gasas o algodón.

• Guantes (no es necesario que sean estériles).

• Torniquete.

• Sistema de fijación.

El recipiente con la solución a perfundir suele ser una botella de plástico o de cristal, la cual posee un tapón de caucho que, a su vez, está protegido por un capuchón metálico o de plástico.  La capacidad del recipiente es variable (100ml, 250ml, 500ml, 1000 ml) y elegiremos una u otra según la situación en la que nos encontremos.  Para colgar el recipiente en el pie de suero emplearemos el sistema que traiga incorporado el cual suele ser, o bien una argolla, o bien una redecilla plástica (canasta).

La aguja de venopunción puede ser una palomilla o un catéter.  La palomilla (descrita en el documento “Administración parenteral de medicamentos: la vía subcutánea”), por su pequeño calibre, se emplea muy raramente en las venopunciones.  El catéter es un dispositivo que consta de las siguientes partes:

• Una funda protectora.

• El catéter propiamente dicho, que es un tubo flexible que acaba en un cono de conexión.

• Un fiador metálico que va introducido en el catéter y que sobresale por su punta, lo cual nos permite puncionar la vena.  El fiador, en su otro extremo, posee unas pequeñas lengüetas de apoyo para los dedos y una cámara trasera, la cual nos permite observar si refluye la sangre en el momento que realizamos la punción.

El fiador, como todas las agujas endovenosas, posee un bisel largo.  Los diferentes calibres y longitudes que puede presentar quedan reflejados en la tabla 1 (el color del cono de conexión que se indica es el más frecuente, pero puede variar según la casa comercial):

 

El sistema de perfusión es el dispositivo que conecta el frasco que contiene la solución a prefundir con el catéter.  Consta de las siguientes partes:

 

• Punzón.  Con él se perfora el tapón de caucho del frasco.  Para conservar su esterilidad tiene una capucha protectora.

• Toma de aire con filtro.  Para que la solución fluya, es necesario que vaya entrando aire a la botella.  La toma de aire permite que esto suceda sin que dicho gas pase al resto del sistema.  El filtro, por su parte, impide la entrada de gérmenes.

• Cámara de goteo o cuentagotas.  Es un recipiente en el cual va cayendo la solución gota a gota.  Nos permite contar el número de gotas que caen por minuto, para así poder regular la velocidad con la que queremos pasar la perfusión.  Hay cámaras de goteo que en su parte superior presentan una pequeña barrita vertical o microgotero.  Con él obtendremos, en vez de gotas, microgotas, lo cual es útil cuando se desea ajustar con mucha precisión el ritmo de perfusión de la solución (medio hospitalario).

• Alargadera.  Es un tubo flexible que parte del cuentagotas y que acaba con una conexión para el dispositivo de punción.

• Llave o pinza reguladora.  Se encuentra en la alargadera y, como su nombre indica, nos permite regular el ritmo de perfusión de la solución.  Las hay de varias clases, pero la más frecuente es la tipo roller.

• Puerto de inyección.  Lo poseen algunos sistemas de perfusión.  A través de ellos se puede inyectar medicación sin tener que desconectar el sistema (lo cual favorece la asepsia).
   

Preparación del medicamento a administrar intravenosamente

Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estériles.  A continuación haremos las siguientes actividades:

Cargar en la jeringuilla el medicamento que luego vamos a introducir en el suero.  Las instrucciones a seguir quedan explicadas en “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”.

Introducir el medicamento en el suero.  Para ello retiraremos el capuchón protector, desinfectaremos con el antiséptico el tapón de caucho e inyectaremos el medicamento que previamente habíamos cargado en la jeringuilla.  En todo momento se ha de conservar la asepsia de las zonas estériles (en este caso el tapón de caucho y la aguja de la jeringuilla).

Conectar el sistema de perfusión con la botella:

• Abrir la toma de aire y cerrar la llave tipo roller del sistema de perfusión.  Para facilitar su posterior manejo y control, la llave debe de estar a unos 2-4 cm de la cámara de goteo.

• Retirar la capucha protectora del punzón.  No tocar el punzón en ningún momento.

• Insertar el puzón en el tapón de caucho de la botella que contiene el suero.

• Invertir el frasco y colocarlo en el pie de suero.

• Presionar la cámara de goteo con los dedos para que se llene hasta 1/3-1/2 de su capacidad.  Si no hacemos esa presión y dejamos que se rellene por gravedad, lo que entrará en el sistema será la solución a prefundir junto con aire.

• Abrir la llave tipo roller más o menos hasta la mitad para purgar de aire la alargadera (la capacidad volumétrica de ésta es de 10 cc).

• Una vez que la alargadera está llena de líquido, cerrar la llave tipo roller.

En la aplicación de medicación por goteo intravenoso, además de preparar la sustancia a administrar, hay que calcular la velocidad de perfusión.  Para ello se debe de tener en cuenta que:

 

A partir de aquí podemos hacer el cálculo de la velocidad de perfusión mediante reglas de tres o aplicando directamente la siguiente fórmula:

Así, para administrarle a un paciente una perfusión de una ampolla de metamizol diluida en un suero de 100 cc en media hora, la velocidad de perfusión por minuto sería de 66’6 gotas por minuto (por aproximación, 67 gotas por minuto):

Elección del lugar de la inyección para la administración intravenosa de medicamentos

A la hora de elegir el lugar para la venopunción hay que tener en cuenta una serie de factores previos:

	Visión ventral del Brazo derecho
	Visión dorsal de mano derecha

• La duración del tratamiento.  Si se prevé que va a ser menor de 6 horas, se escogerá el dorso de la mano.  Si se estima que la duración va a ser mayor, se preferirá el antebrazo.

• El tipo de solución.  Si es fleboirritante (soluciones ácidas, alcalínas o hipertónicas, de uso poco frecuente en atención primaria), se aconsejan las venas gruesas.

• El tamaño de la aguja.  Para venas de pequeño calibre, agujas de pequeño calibre y para venas de mayor calibre, agujas de mayor diámetro.  En los adultos los calibres que mas se emplean son el de 20G (color del cono rosa) y el de 18G (color del cono verde).  En los niños y en los adultos en los que hay que elegir una vena de pequeño calibre, se utiliza el catéter de 22G (color del cono azul).

• El tipo de vena.  Son de preferencia las venas que sean flexibles y rectas.  Está contraindicado pinchar cualquier trayecto venoso que esté inflamado.

• La edad del individuo.  En los recién nacidos y los lactantes hasta el año de edad se escogen las venas epicraneales.  En los adolescentes y los adultos, las de la mano y el antebrazo.  En los ancianos se prefieren las venas del antebrazo ya que las de la mano, además de tener un trayecto bastante tortuoso, son difíciles de fijar a la hora de pincharlas (se mueven o “bailan”).

Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos se localizan en las extremidades, prefiriéndose siempre la extremidad superior a la inferior:

• Red venosa dorsal de la mano: venas cefálica y basílica.

• Antebrazo: venas cefálica y antebraquiales.

• Fosa antecubital: vena basílica (la de elección), vena cubital (es la de elección para las extracciones de sangre periférica, pero no para canalizar una vena, ya que su trayecto es corto) y vena cefálica (es difícil de canalizar porque no es recta y “se mueve” bastante).

• Brazo: venas basílica y cefálica.

• Red venosa dorsal del pie.

• Zona inguinal: venas safena interna y femoral.

A la hora de decidir el lugar de venopunción se ha de ir sin prisas, observando y palpando los diferentes trayectos venosos.  Se debe proceder de la siguiente manera:

• Coloque el torniquete entre 10-15 cm por encima de la zona que va a observar.

• Espere unos segundos a que se rellenen los trayectos venosos.  Se puede favorecer la dilatación del vaso con varias maniobras: friccionando la extremidad desde la región distal hacia la proximal (por debajo del torniquete); abriendo y cerrando el puño; dando golpecitos con el dedo; y aplicando calor (con una compresa caliente o friccionando la zona con alcohol).

• Observe y palpe los trayectos venosos una vez bien dilatados y rellenos.

• Elija el lugar de punción.
  
  
   

Inserción del cateter y aplicación intravenosa del medicamento

Los pasos a seguir son los siguientes:

Desinfectar el lugar de punción.  Para ello aplicaremos una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida.  Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, abarcaremos un diámetro de unos 5 cm.  Con ello “barreremos” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.

Preparar el catéter.  Retiraremos la funda protectora con la mano no dominante.  Con la mano dominante sostendremos el catéter de la siguiente manera: los dedos índice y medio se apoyarán en las lengüetas, mientras que el pulgar lo hará en la cámara trasera.

Inmovilizar la vena a puncionar.  Colocaremos la mano no dominante unos 5 cm por debajo del lugar de punción y tiraremos de la piel en este sentido, así conseguiremos “aplastar” la vena contra el músculo subyacente, el cual actuará de plano duro.

Realizar la venopunción.  La punción de la vena se puede hacer mediante dos métodos: el directo (se punciona directamente sobre la vena) y el indirecto (se punciona la zona cercana al vaso y luego dirigimos la aguja hacia el trayecto venoso).  Insertaremos la aguja con el bisel hacia arriba, formando un ángulo de 30-40 grados con la piel.  Observaremos si retorna sangre hacia la cámara trasera del catéter, lo cual nos indica que la aguja ha entrado en la vena.  A continuación, disminuiremos el ángulo de la aguja, dejándola casi paralela a la superficie cutánea.  Finalmente y con un movimiento coordinado de ambas manos, canalizaremos la vena: la mano no dominante va introduciendo el catéter mientras que la mano dominante va retirando el fiador.

Conectar el catéter al sistema de perfusión.  Primero estabilizaremos el catéter con la mano no dominante, haciendo presión sobre la vena justo por encima del punto de inserción (así también evitaremos la salida de sangre).  Al mismo tiempo que estamos estabilizando el catéter con una mano, con la otra retiraremos el torniquete y conectaremos rápidamente el sistema de perfusión.

Asegurar el catéter a la piel.  Emplearemos el sistema de fijación de que dispongamos: esparadrapo, apósitos de las diferentes casas comerciales, etc.

Abrir la llave del sistema de perfusión y ajustar con ella la velocidad a la que queremos que pase la solución.

Administración parenteral de medicamentos: la vía intradérmica

 Introducción

La vía intradérmica es una de las cuatro vías parenterales que existen para la administración de medicamentos, generalmente anestésicos locales.  Es también el acceso que se emplea para la realización de algunas  pruebas diagnósticas, como la de Mantoux o las pruebas cutáneas para dirimir si se es alérgico o no a determinadas sustancias.  

A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos:

• Preparar el material necesario.

• Preparar la sustancia.

• Elegir el lugar de inyección.

• Administrar el medicamento.
   

Preparación del material necesario para la administración intradérmica de sustancias

El material que se precisa es el siguiente (para más detalles ver “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”):

• Antiséptico.

• Jeringuilla.  Se emplean las de 1 ml, pues el volumen que hay que administrar no supera normalmente los 0’3 ml.

• Agujas.  Emplearemos una aguja para cargar la sustancia y otra para inyectarla intradérmicamente (longitud de 9’5-16 mm, calibre de 25-26G y bisel corto).

• Gasas o algodón.

• Guantes (no es necesario que sean estériles).
  
  
  Preparación de la sustancia a administrar intradérmicamente
  Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estériles.  En cuanto a las instrucciones para cargar en la jeringuilla la sustancia que vamos a inyectar, quedan explicadas en “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”.
  
  
  
  Elección del lugar de la inyección para la administración intradérmica de sustancias

Las zonas en las que se pueden administrar sustancias intradérmicamente son las siguientes:

• Cara anterior del antebrazo, cuatro traveses de dedo por encima de la flexura de la muñeca y dos traveses de dedo por debajo de la flexura del codo.  Es el lugar que se elige con más frecuencia.

• Cara anterior y superior del tórax, por debajo de las clavículas.

• Parte superior de la espalda, a la altura de las escápulas.

Aplicación intradérmica de la sustancia
Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyección intradérmica son los siguientes:

• Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel.  Para ello se aplica una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida.  Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un diámetro de unos 5 cm.  Con ello “se barre” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.

• Con la mano no dominante, sujetar la zona de inyección estirando la piel.  Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano.

• Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba.

• Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla en la piel.  Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutáneo, de modo que a través de éste podamos ver el bisel (si no es así, es que hemos traspasado la piel y estamos en la zona subcutánea).  No hay que introducir toda la aguja, sino solo el bisel y algunos milímetros más.

• Aspirar muy suavemente (con el fin de no romper la piel) para ver si hemos conectado con un vaso.  En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.

• Inyectar lentamente la sustancia.  A medida que la vamos introduciendo, observaremos que la piel se va elevando, formándose una pápula blanquecina.

• Una vez inyectada toda la sustancia, retirar lentamente la aguja.  No se debe masajear la zona.  Se puede dejar una gasa en el lugar de punción (que no en la pápula), por si refluye algo de líquido.  Para evitar el posible reflujo, a la hora de cargar la sustancia en la jeringuilla podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar.  Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga la sustancia.
  
  
  
  

  Administración parenteral de medicamentos: la vía subcutánea 

Introducción

La vía subcutánea es una de las cuatro vías parenterales que existen para la  inyección de medicamentos.  Clásicamente, esta vía estaba representada por la administración de insulina, heparina y vacunas.  Sin embargo, con la incorporación del cuidado del enfermo terminal, las utilidades del acceso subcutáneo se han ampliado considerablemente en la atención primaria (al final de este documento se dedica un apartado a este asunto).

A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos:

• Preparar el material necesario.

• Preparar el medicamento.

• Elegir el lugar de inyección.

• Administrar el medicamento.

 

Preparación del material necesario para la administración subcutánea de medicamentos

El material que se precisa es el siguiente (para más detalles ver “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”):

• Antiséptico.

• Jeringuilla.  Se emplean normalmente las de 1 ml, pues el volumen de sustancia que hay que inyectar no suele superar esta cantidad.

• Agujas.  Emplearemos una aguja para cargar la medicación y otra para inyectarla subcutáneamente (longitud de 16-22 mm, calibre de 24-27G y bisel medio).

• Gasas o algodón.

• Guantes (no es necesario que sean estériles).

Preparación de la sustancia a administrar subcutáneamente

Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estériles.  Muchos de los medicamentos que se administran subcutáneamente ya vienen precargados.  Si tuviéramos que cargar en la jeringuilla el medicamento que vamos a inyectar, las instrucciones a seguir quedan explicadas en “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”.

Elección del lugar de la inyección para la administración intradérmica de sustancias

Las zonas donde se pueden administrar subcutáneamente los medicamentos son las siguientes:

• Tercio medio de la cara externa del muslo.

• Tercio medio de la cara externa del brazo.

• Cara anterior del abdomen.

• Zona superior de la espalda (escapular).

• Otros lugares que también se contemplan, según la bibliografía consultada, son: el flanco del abdomen, la cresta iliaca y la zona superior y lateral de la nalga.

Aplicación subcutánea del medicamento

Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyección subcutánea son los siguientes:

• Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel.  Para ello se aplica una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida.  Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un diámetro de unos 5 cm.  Con ello “se barren” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no se consigue si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo.

• Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm.  Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano.

• Colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado.  El bisel debe de mirar hacia arriba.

• Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3-4 mm.  Aspirar, para ver si hemos conectado con un vaso.  En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar.

• Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento.  El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento. 

• Una vez inyectada toda la sustancia, retirar la aguja.  No se debe masajear la zona.  Se puede dejar una gasa en el lugar de punción, por si refluye algo de líquido.  Para evitar ese posible reflujo, a la hora de cargar la medicación en la jeringuilla podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar.  Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga el medicamento.

A estas indicaciones generales, se deben de añadir algunas advertencias particulares:

• En el caso de los diabéticos, dado que se inyectan insulina al menos una vez al día, se debe de rotar la zona de punción, para así evitar las lesiones cutáneas.  Por otro lado, con las jeringuillas precargadas no se puede formar un ángulo de 45 grados al clavar la aguja en la piel.  El ángulo que se emplea es de 90 grados.

• En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, la zona de punción es la cintura abdominal antero y posterolateral, siempre por debajo del ombligo y alternando el lado con cada pinchazo.  El ángulo que se emplea para clavar la aguja también es de 90 grados.    Por último, tras introducir la aguja, no se debe de aspirar, ya que se ha visto que esta maniobra favorece la aparición de los hematomas.
  
  
   

La vía subcutánea en los Cuidados Paliativos

La vía subcutánea es la de elección en los enfermos terminales cuando no se puede emplear la vía oral y, especialmente, si estamos hablando de enfermos cuyo cuidado es domiciliario.  La administración de la terapia se puede llevar a cabo de dos maneras:

Por infusión subcutánea intermitente.  Es la forma más sencilla y asequible para los equipos de atención primaria.  Puede realizarse mediante la punción reiterada cada vez que se quieran administrar los diferentes medicamentos o, mucho mejor, mediante la administración intermitente de éstos a través de una palomilla insertada en el tejido subcutáneo.  La palomilla o mariposa es un dispositivo que consta de las siguientes partes:

• Una aguja rígida y corta.

• Unas “alas” que sirven para sostener la aguja y poder realizar la punción.

• Un pequeño tubo flexible que termina en una conexión a través de la cual se administra el tratamiento.

La palomilla se puede colocar en cualquier parte del cuerpo.  Una vez insertada hay que fijarla y cubrirla con un apósito transparente, para así poder vigilar las reacciones locales que se puedan producir o la salida accidental de la aguja.  Si no hay complicaciones locales, se recomienda cambiar el lugar de punción cada 4-7 días.

Por infusión subcutánea continua.  Para llevarla a cabo existen dos tipos de dispositivos: las bombas electrónicas externas, que no se suelen utilizar en atención primaria y los infusores elastoméricos desechables, que son muy útiles en nuestro medio.  Con respecto a éstos, los pasos a seguir son los siguientes:

• Preparar el infusor con la medicación deseada (normalmente en la unidad de oncología o de cuidados paliativos de referencia).

• Insertar la palomilla en el tejido subcutáneo y purgar el sistema con suero fisiológico. 

• Conectar el tubo flexible de la palomilla con el infusor.

• Fijar y cubrir la palomilla con un apósito transparente para poder vigilar las reacciones locales o la salida accidental de la aguja.

• Como se está administrando una perfusión continua que normalmente contiene varios fármacos, se aconseja cambiar el punto de punción cada 3-4 días.

Cuando no se cuente con infusores la medicación se puede diluir en los sueros que utilizamos habitualmente, los cuales conectaremos a una vía subcutánea.  Este sistema también puede emplearse cuando la familia insiste en que hay que “alimentar” al paciente, pues por esta vía se pueden administrar entre 1000-1500 ml de suero fisiológico diario. 

Utilización de la Vía Subcutánea en Cuidados Paliativos

¿De qué hablamos?

La vía subcutánea es un medio efectivo para la administración de medicamentos, particularmente en cuidados paliativos. Aproximadamente el 60% de los pacientes terminales precisará el uso de la vía subcutánea.

La vía subcutánea no debe reservarse para el paciente en fase de agonía, debe ser tenida en cuenta para el tratamiento del dolor y otros síntomas cuando otras vías de administración sean inapropiadas o cuando los síntomas no se controlen adecuadamente por estas vías.



Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones:

• Náuseas y vómitos incontrolados.
• Disfagia o incapacidad para deglutir.
• Odinofagia.
• Síndrome de oclusión intestinal no subsidiario de tratamiento quirúrgico.
• Bajo nivel de conciencia.
• Agitación.
• Convulsiones.
• Deficiente control de síntomas con medicación oral.
• Atención en la agonía.
• Sedación paliativa.

Contraindicaciones:

• Estados de shock.
• Coagulopatías graves.
• Anasarca.

Ventajas y desventajas

Ventajas:

• Es una alternativa a la vía oral que no limita la autonomía del paciente.
• Evita o disminuye la ingesta de un número excesivo de comprimidos.
• Incrementa la comodidad del paciente al evitar inyecciones repetidas.
• Comparada con la vía intravenosa es menos agresiva e igual de efectiva.
• Comparada con la vía intramuscular es menos dolorosa.

Desventajas:

• Posible inflamación o irritación en el lugar de inyección.
• Salida de la palomilla del punto de inserción.
• Posible reacción alérgica a la medicación administrada. 
•  
• Zonas de punción subcutánea

•  
• Cara anterior del tórax.
• Pared abdominal anterior.
• Región deltoidea.
• Cara anterior de los muslos.
• Región escapular en pacientes agitados.

Figura 1. Palomilla colocada en cara anterior del tórax.

Zonas no adecuadas para vías subcutáneas

• Regiones previamente radiadas (la piel puede estar esclerosada con menor irrigación).
• Lugares próximos a una articulación (disminuye la movilidad del paciente).
• Piel dañada (infectada, inflamada, ulcerada…).
• Miembros con edema (puede disminuir la absorción de medicamentos).
• Tejido mamario.
• Prominencias óseas (hay menos tejido subcutáneo).
•  
•  
•  
•  
• Material necesario
•  

• Aguja tipo palomilla 21 – 27 G.
• Tiras adhesivas y apósitos transparentes.
• Jeringas y/o bombas de infusión.
• Suero fisiológico o agua para inyección
• Solución antiséptica.
• Guantes.

Figura 2. Material necesario para la administración de medicamentos vía subcutánea.

Figura 3. Bomba de infusión para la administración de medicamentos vía subcutánea.

Método de colocación

• Explicar el procedimiento al paciente y obtener su consentimiento.
• Limpiar la piel con una solución antiséptica.
• La palomilla es insertada con un ángulo de 45º en el tejido celular subcutáneo y se fija con un apósito adhesivo transparente que permita visualizar la zona de punción.

Es necesario revisar periódicamente la zona de inserción de la palomita para la detección de problemas locales (induración o edema, enrojecimiento, infección, hematoma) que comprometan la absorción de medicación o la salida accidental de la palomita, en estos casos se cambiará el punto de inserción de la palomita.



Modalidades de administración
En forma de bolus. Características:

• Consiste en la administración intermitente de la medicación.
• No se debe administrar más de 2-3 cc en cada bolo.
• La medicación puede administrarse sin diluir.
• No es necesario heparinizar ni realizar lavado con suero después de cada bolo.
• Las dosis de los medicamentos pueden administrarse de forma pautada a intervalos horarios regulares, o bien de forma puntual en el momento en el que el paciente tenga agudización de su sintomatología (dolor, disnea…).
• Es una modalidad que pueden usar los familiares o cuidadores.
• Pueden aparecer efectos secundarios de la medicación tras la administración de una dosis.

En infusión continua. Características:

• Consiste en la administración constante de medicación.
• Los niveles plasmáticos de la medicación son más estables.
• Puede administrase un volumen de hasta 5 cc por hora.
• Permite la combinación de diversos medicamentos, con lo que se pueden tratar diferentes síntomas.
• Se utilizan bombas de infusión que pueden ser elastoméricas, mecánicas o electrónicas. Muchas de ellas permiten además la administración de bolus de medicamentos.
• Si no se dispone de estos mecanismos de infusión, la medicación puede administrarse (diluida en suero o agua) por gravedad mediante microgotero.
• Si el paciente tiene dolor u otros síntomas agudizados en el momento de iniciar la infusión continua, debe recibir una dosis inicial “de carga” ya que la infusión continua puede tardar tiempo en ser efectiva.

Síntomas tratables por vía subcutánea

• Dolor.
• Agitación.
• Náuseas y vómitos.
• Secreciones excesivas.
• Convulsiones.
• Disnea.
• Tos.
• Diarrea.
• Hipertensión intracraneal.
• Fiebre.
• Sudoración.

Medicamentos utilizados por vía subcutánea

Es frecuente que los medicamentos utilizados en medicina paliativa no tengan autorizadas en las fichas técnicas las indicaciones, dosis o vías de administración por las que son usados. No obstante, su uso está avalado por la experiencia clínica que está recogida en libros de texto, revistas biomédicas, bases de datos científicas y guías clínicas.

No todos los medicamentos pueden ser administrados por vía subcutánea debido a las reacciones cutáneas que pueden producir. Metamizol, diazepam y clorpromazina están contraindicados por vía subcutánea.

Tabla 1. Medicamentos que pueden ser usados por vía subcutánea.

Bupivacaína N-butil bromuro de hioscina Clonazepam Calcitonina Dexametasona Diclofenaco Escopolamina Fentanilo Flunitrazepam Furosemida Granisetron Haloperidol Hidroxicina Ketamina Ketorolaco Levomepromazina Metadona Metoclopramida Midazolam Morfina Octreotida Ondansetron Oxicodona Tropisetron Tramadol

Tabla 2. Medicamentos habitualmente utilizados en cuidados paliativos.

Fármacos Indicación Presentaciones Morfina Clorhidrato Dolor. Disnea. Amp 1 ml 1% (10mg/ml) = 10 mg Amp 1 ml 2% (20mg/ml) = 20 mg Amp 2 ml 2% (20mg/ml) = 40 mg Vial 20 ml 2%(20mg/ml) = 400 mg Oxicodona Clorhidrato Dolor. Disnea. Amp 1 ml 1% (10mg/ml) =10 mg N-butilbromuro de hioscina Estertores premortem. Obstrucción intestinal. Secreciones respiratorias. Amp 1ml (20mg/ml) = 20 mg Midazolam Sedación paliativa. Convulsiones. Disnea. Amp 3 ml (5mg/ml) = 15 mg Amp 10 ml (5mg/ml) = 50 mg Amp 5 ml (2mg/ml) = 10 mg Amp 5 ml (1mg/ml) = 5 mg Haloperidol Náuseas y vómitos por opioides, etiología metabólica o central. Vómitos por obstrucción intestinal. Agitación. Amp 2 ml (5mg/ml) = 10 mg Amp 20 ml (5mg/ml)= 100 mg Metoclopramida Náuseas, vómitos por retención gástrica. Amp 2ml (5mg/ml) = 10 mg Levomepromazina Agitación. Amp 1 ml (25mg/ml) = 25 mg Dexametasona Indicaciones diversas en Cuidados paliativos Amp 1 ml (4mg/ml) = 4 mg Amp 5 ml (8mg/ml) = 40 mg Diclofenaco Dolor. Fiebre. Amp 3 ml (25mg/ml) = 75 mg. NO administrar bolus Ketorolaco Dolor. Fiebre. Amp 1 ml (10mg/ml) = 10 mg Amp 1 ml (30mg/ml) = 30 mg Octeotrida Obstrucción intestinal Amp 1 ml (50mcg/ml) = 50 mcg Amp 1 ml (100 mcg/ml) = 100 mcg Amp 1 ml (500 mcg/ml) = 500 mcg Vial 5 ml (200 mcg/ml) = 1000 mcg Tramadol Dolor. Amp 1 ml (100mg/ml) = 100 mg

Recomendaciones de uso

• Los medicamentos pueden utilizarse solos o en determinadas mezclas.
• La dilución se realiza generalmente en suero fisiológico, por su tonicidad más próxima a la fisiológica.
• El agua para inyección presenta menor riesgo de precipitación, por lo que algunas fuentes recomiendan su uso cuando se realizan mezclas de varios medicamentos (salvo cuando se utiliza octreotida, dexametasona, ondansetrón, granisetrón o ketamina, que precisan suero fisiológico).
• Es aconsejable desechar cualquier mezcla que produzca precipitados o turbidez de la solución.
• Las mezclas compatibles de dos medicamentos se indican en la siguiente Tabla:

	Morfina  clorhidrato	Oxicodona Clorhidrato	N-butilbromuro de hioscina	Haloperidol	Midazolam	Dexametasona	Metoclopramida	Tramadol
Morfina clorhidrato
Oxicodona Clorhidrato
N-butilbromuro de hioscina
Haloperidol
Midazolan
Dexametasona
Metoclopramida
Tramadol

• Se recomienda no mezclar más de tres medicamentos por el riesgo aumentado de precipitación o inestabilidad de la solución resultante.
• Las mezclas de tres medicamentos más utilizadas en cuidados paliativos son:
  • Morfina, N-butilbromuro de hioscina y Midazolam, empleada habitualmente en la agonía.
  • Morfina, N-butilbromuro de hioscina y Haloperidol, utilizada para el tratamiento del síndrome de oclusión intestinal.
• Se puede obtener más información sobre compatibilidad de medicamentos en: www.pallcare.info

Hidratación por vía subcutánea

• Los pacientes pueden ser hidratados con suero salino, suero glucosado o suero glucosalino.
• Habitualmente con 1000cc diarios es suficiente, pudiendo administrarse hasta 2000 cc.
• El flujo oscila entre 20-120 cc/hora.
• La pared abdominal es la zona de elección porque tiene una gran superficie de absorción. 
   

Administración parenteral de medicamentos: Vía intraósea


Definición

La vía intraósea es un acceso vascular de urgencia para la infusión de fármacos y líquidos.

Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupado por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situación de PCR, pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica.

Indicaciones

Indicado en pacientes críticos de cualquier edad cuando no se pueda establecer una vía venosa de forma rápida (Luck RP, 2010).

En caso de PCR está recomendada si el acceso intravenoso no se puede establecer dentro de los primeros 2 minutos de la reanimación en adultos (Deakin CD, 2010) y en niños si no se consigue después de un minuto (Nolan JP, 2010).

 

Contraindicaciones

• Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicación.
• Fractura en la extremidad.
• Osteopetrosis u osteogénesis imperfecta.
• Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave.
• Punción previa.
• Osteoporosis.
• Daño vascular.
• Quemadura en el sitio de aplicación.
• Tumores óseos.

Material

• Agujas de punción intraósea que serán por orden de preferencia:
  • Agujas intraóseas especiales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G.
  • Trocar para punción de médula ósea 13G-16G.
  • Agujas de punción lumbar 18G-20G.
  • Agujas hipodérmicas 18G-20G.
  • Agujas epicraneales 16G-18G.
• Existen además dispositivos automáticos de inserción de agujas intraóseas como los dispositivos FAST1, BIG y EZ-IO (Luck RP, 2010):
  • FAST1, FASTx (First Access for Shock and Trauma de Pyng Medical Corp, Vancouver, BC, Canada) fue el primer sistema aprobado por FDA para inserción esternal en adultos, ha sido recientemente aprobada para menores de 12 años. Puede interferir en las maniobras de reanimación y cricotirotomía de urgencia y no se recomienda en el traumatismo torácico.
  • BIN (Bone Injection Gun de WaisMed Ltd., Houston TX) se puede usar en la tibia proximal y distal en adultos y niños así como en la cabeza humeral en adultos. La versión pediátrica de 18G está indicado en menores de 12 años.
  • EZ-IO (VidaCare Corp., San Antonio TX) se puede usar en niños y adultos en la tibia proximal y distal y en cabeza humeral.

• Jeringas de 5, 10, 20 ml y agujas convencionales.
• Anestésico local.
• Solución antiséptica.
• Guantes estériles.
• Suero fisiológico.
• Sistema de perfusión.
• Llave de tres pasos.
• Gasas.
• Pinza Kocher.
• Vendas.
• Esparadrapo. 

Sitios anatómicos de realización

La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 8 años, a partir de esa edad, debe utilizarse el maléolo tibial interno que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida (Castellanos A, 2006).

Otras alternativas son: la cara posterior de la metáfisis distal del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, esternón, crestas ilíacas, fémur distal, apófisis estiloide cubital, epífisis distal del segundo metacarpiano, epífisis distal del primer metatarsiano, clavículas, maléolo peroneo e incluso huesos sin cavidad medular como el calcáneo y la estiloide radial son efectivos (Clem M, 2004; McCarthy G, 2003).




Técnica

Siempre que sea posible, debe utilizarse técnica estéril con previo lavado de manos.
En el caso de elegir la tibia proximal para la instauración de la vía intraósea, el procedimiento será el siguiente: 

1. Localizar el sitio de canulación. Se identifica por palpación la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma, en la línea media de ambos puntos a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de punción.
2. Lavado de manos.
3. Uso de guantes.
4. Limpiar la piel en el sitio de inserción con solución antiséptica.
5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineación de los biseles de la aguja externa y del estilete interno.
6. Colocar la pierna en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada a nivel del hueco poplíteo.
   
   
   
   
    
7. Si el paciente está consciente, se anestesia localmente en la zona a puncionar con 1-2 ml de lidocaína al 1-2% (Luck RP, 2010).
8. Se cogerá la aguja intraósea con la mano dominante de tal manera que la empuñadura se sitúe en el talón interno de dicha mano y los dedos índice y pulgar la sujeten aproximadamente a 1 cm de la punta. Con la otra mano, se palpará la tuberosidad anterior de la tibia.
   
   
9. Se colocara la aguja perpendicularmente en dicho punto con una inclinación de 10-15º en sentido distal a la metáfisis, para no afectar a la placa epifisaria. Se puncionan la piel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar al periostio se introduce la aguja con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia del periostio, lo que indica que se ha llegado al canal medular.
   
   
   
10. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja.
11. Estabilizar la aguja intraósea e inyectar lentamente 10 ml de suero fisiológico, comprobando la permeabilidad de la vía y la no extravasación del líquido infundido.
12. Si la prueba de inyección es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire de la venoclisis y conectar el sistema de fluidoterapia, fijándolo a la piel circundante con dos pinzas Kocher envueltas con vendas, respetando el dispositivo.
13. Si la prueba de inyección no es satisfactoria, remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna. La inserción es satisfactoria y la aguja se encuentra en la cavidad medular si se encuentran las siguientes condiciones:
    • Disminución súbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a través de la corteza hacia la médula.
    • La aguja permanece en posición vertical sin soporte.
    • Se puede aspirar médula ósea, aunque este signo no se encuentra siempre.
    • Los líquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltración subcutánea.

Si la aguja se obstruye con hueso o médula ósea, puede ser reemplazada con una segunda aguja que se pasa a través del mismo sitio de canulación, si no existe evidencia de infiltración. Si existe infiltración o si falla la prueba de inyección, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral.

Sustancias infundidas por vía intravenosa

Cualquier medicamento o líquido necesarios durante el proceso de resucitación puede administrarse por la vía intraósea.

Cuando se requiera infusión de líquidos en grandes volúmenes debe aplicarse presión para vencer la resistencia de las venas emisarias.

La administración de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presión de por lo menos 5 ml de solución salina para asegurar su llegada a la circulación sistémica.




Complicaciones
Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la médula ósea y sobre el crecimiento óseo son mínimos.

El índice de complicaciones de esta técnica invasiva es muy bajo. La más frecuente es la extravasación de líquidos, de medicamentos o de ambos como resultado de una mala colocación de la aguja.

Otras complicaciones son la celulitis localizada con o sin osteomielitis, abscesos subcutáneos, el síndrome compartimental, las fracturas, la lesión al cartílago de crecimiento, sepsis y rara vez la muerte secundaria a la perforación del esternón seguida de mediastinitis, hidrotórax o perforación de los grandes vasos.

Administración de medicamentos por vía rectal: el supositorio

Introducción

El supositorio es una preparación medicamentosa de forma cónica u ovoidea alargada y de consistencia sólida, capaz de fundirse a la temperatura fisiológica del recto o de solubilizarse en los líquidos orgánicos.  Se administra con la intención de ejercer una acción local o sistémica (por absorción a la circulación general).

En algunas farmacopeas el término supositorio se hace extensivo a formas de aplicación vaginal y/o uretral.  En la Farmacopea Española, este término se refiere exclusivamente a la forma de administración rectal, denominándose óvulos a la vaginal y candelillas o bujías uretrales a la uretral.

La vía rectal es especialmente útil en las siguientes situaciones:

• Paciente incapaz de ingerir la medicación por vía oral.

• Medicamentos que irritan la mucosa gástrica.

• Medicamentos que son destruidos por el jugo gástrico o por los enzimas digestivos.

• Medicamentos que por su sabor o su olor son intolerables por vía oral.

El principal inconveniente de la vía rectal reside en que la absorción del medicamento es errática, menos fiable y a veces nula.

Existen muchos ejemplos de medicamentos que se pueden administrar como supositorios: analgésicos (opioides y no opioides), antitérmicos, antieméticos, laxantes, etc.

Preparación del material necesario

Antes de realizar cualquier procedimiento debemos de preparar el material necesario, que en este caso consta de:

• Guantes, que no es preciso que sean estériles.

• Medicación (supositorio). 

• Lubricante, que ha de ser compatible con el medicamento (conviene leer el prospecto).

• Gasas.

• Una sábana.

Con respecto a la preparación del supositorio en sí, se deben de tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Un supositorio blando se adhiere al envoltorio y es más difícil de introducir en el ano.  Para aumentar la consistencia del medicamento podemos colocarlo unos minutos en el frigorífico o bajo el chorro de agua fría.

• En caso de que haya que administrar medio supositorio, éste se partirá siempre en sentido longitudinal.  Los supositorios tienen una forma cónica u ovoidea alargada, de tal modo que si se partieran transversalmente, no se estaría introduciendo el 50% de la dosis.
  
   

Procedimiento

A la hora de administrar un supositorio se actuará de la siguiente manera:

• Lávese las manos y enfúndese los guantes.

• Informe al paciente del procedimiento que va a realizar y solicite su colaboración.

• Pregunte al paciente si tiene ganas de defecar, para que lo haga en este momento.

• Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo, con la pierna derecha flexionada por encima de la izquierda, hacia delante.  Con esta postura el ano se expone más fácilmente y se favorece la relajación del esfínter externo.

• Cubra al paciente con la sábana, de tal modo que solo queden expuestas las nalgas.

• Separe la nalga que no se apoya en la cama  y observe el ano.  Compruebe que la zona está limpia.

• Verifique la consistencia del supositorio.  Si es correcta, retírele el envoltorio.

• Lubrique el extremo cónico del supositorio y el dedo índice de su mano dominante. 

• Indique al paciente que realice varias respiraciones lentas y profundas por la boca.  Con ello se favorece la relajación del esfínter anal y se disminuye la ansiedad del enfermo.

• Separe la nalga que no se apoya en la cama con la mano no dominante.  Con el dedo índice de la mano dominante introduzca el supositorio por su parte cónica, imprimiéndole una dirección hacia el ombligo.  El dedo índice debe de sobrepasar el esfínter anal interno (se introducen unos 7 cm del dedo en el adulto y unos 5 cm en los niños).

• Retire el dedo índice.  Mantenga apretadas las nalgas del paciente hasta que ceda el tenesmo rectal (dos o tres minutos).

• Pídale al paciente que permanezca acostado en decúbito lateral o supino durante unos diez  o quince minutos, que es el tiempo que tarda en absorberse el medicamento.  Estas posturas  favorecen la retención del supositorio.

Anotaciones al procedimiento

A la hora de introducir el supositorio por el ano la bibliografía discrepa.  En algunas citas se describe como se ha explicado más arriba: el supositorio se introduce por su parte cónica.  En otras citas indican lo contrario: el supositorio se introduce por el extremo opuesto al cono y es esa parte cónica la que actúa como una especie de tapón para evitar la salida del medicamento una vez puesto.

Administración de medicamentos por vía oftálmica

Introducción

Las formas farmacéuticas oftálmicas son productos preparados mediante métodos que aseguran su esterilidad, lo cual evita tanto la introducción de contaminantes como el crecimiento de microorganismos en el interior del envase.  Por ello es conveniente respetar de forma muy estricta las normas de conservación y caducidad establecidas por el fabricante.  Existen tres tipos de formas farmacéuticas oftálmicas:

• Las pomadas oftálmicas.  Son preparaciones semisólidas destinadas a su aplicación sobre la conjuntiva.

• Los colirios.  Son soluciones o suspensiones acuosas u oleosas destinadas a la instilación ocular.

• Los baños oculares.  Son soluciones acuosas destinadas a ser instiladas o aplicadas en el ojo, habitualmente para el lavado ocular.

Con respecto a los colirios es conveniente señalar que:

• Su periodo de caducidad una vez abiertos es de un mes.

• Cada gota de colirio posee un volumen de 25-50 microl. mientras que, dependiendo del parpadeo, el volumen que puede retener el ojo es de 10 microl.  Por lo tanto, la instilación de dosis de más de una gota en cada ojo es de dudosa eficacia.  De hecho, cuando se prescribe más de una gota, es cuando se quiere asegurar una correcta administración (alteración de la destreza motora, ancianos, discapacitados, etc.).

• Cuando el tratamiento es múltiple, con diferentes colirios, la administración de cada uno de ellos debe realizarse al menos con un intervalo de  5 minutos.
  
  
   

Preparación del material necesario

Antes de realizar cualquier procedimiento hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consta de:

• Medicamento. 

• Gasas estériles.

• Guantes.

• Batea.

• Suero fisiológico.
  
   

Procedimiento

Para administrar la medicación por vía oftálmica se deben de seguir los siguientes pasos:

• Lávese las manos y enfúndese los guantes.

• Explíquele al paciente el procedimiento que va a realizar.

• Coloque al paciente sentado o en decúbito supino, con el cuello en leve hiperextensión.  De esta manera, además de acceder fácilmente al ojo, se reduce el drenaje del medicamento a través del conducto lacrimal.

• Si hay costras o secreciones en los anejos oculares, límpielas suavemente con una gasa impregnada en suero fisiológico.  Limpie siempre desde el canto interno al canto externo del ojo, para no introducir microorganismos en el conducto lacrimal.  Utilice una gasa nueva para cada pasada.

• Abra el recipiente que contiene el medicamento y deje la tapa boca arriba, para evitar la contaminación de los bordes.

• Coja una gasa limpia y colóquela sobre el pómulo del paciente (si parte del medicamento se rebosa, lo absorberemos con la gasa).

• Con el dedo índice de su mano no dominante apoyado en la gasa presione suavemente hacia abajo, de tal manera que quede expuesto el saco conjuntival (la retracción contra el pómulo previene la presión y el traumatismo del globo ocular e impide que los dedos toquen el ojo).

• Pídale al paciente que mire hacia arriba (con ello se reduce el parpadeo).

	Fig. 1

• Instile las gotas oftálmicas:

  • Con la mano dominante descansando sobre la frente del paciente, sostenga el cuentagotas o el frasco con el medicamento 1-2 cm. por encima del saco conjuntival.  Al tener la mano apoyada y el recipiente a esa distancia, se previenen tanto los traumatismos como las infecciones.  Si en algún momento se toca el ojo con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contaminado y desecharlo.

  • ¡Instile el medicamento en el centro del fondo del saco conjuntival.

  • Con una gasa apriete firmemente sobre el conducto lacrimal durante 1-2 minutos.  Con ello se previene el rebosamiento hacia las vías nasales y la faringe y la absorción a la circulación sistémica.

• Administre la pomada oftálmica:

  • Deseche la primera porción de la pomada.

  • Con la mano dominante aplique una tira fina y uniforme de pomada en el saco conjuntival, yendo desde el canto interno al canto externo del ojo.  Mantenga una distancia de 1-2 cm. entre el tubo y el saco conjuntival, con el fin de evitar los traumatismos y las infecciones.  Si en algún momento se toca el ojo con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contaminado y desecharlo.

  • Al llegar al canto externo, gire levemente el tubo en sentido contrario.  Con ello se facilita el desprendimiento de la pomada.

   

• Pídale al paciente que cierre los párpados con suavidad, sin apretarlos.  Así el medicamento se distribuirá uniformemente por el ojo.

• Si se rebosa medicamento, límpielo con la gasa que tenía en la mano no dominante (yendo siempre desde el canto interno al canto externo del ojo).

• Cierre el recipiente que contiene el medicamento.

Administración de medicamentos por vía nasal: las gotas nasales

Introducción

Las soluciones nasales son formas farmacéuticas líquidas destinadas a ser aplicadas sobre la mucosa nasal.  Según el modo de aplicación se debe distinguir entre las gotas nasales y los nebulizadores.  Las primeras se administran por instilación sobre cada fosa nasal y se envasan en frascos cuentagotas.  Los segundos se aplican presionando un recipiente plástico de paredes flexibles en cada fosa nasal.

Preparación del material necesario

Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consiste en:

• Medicamento. 

• Guantes.

• Pañuelos desechables.

• Batea.
  
   

Realización del procedimiento

Lávese las manos y enfúndese los guantes.

Explíquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.

Indíquele al paciente que se suene para limpiar las fosas nasales.

Ayude al paciente a colocarse en la posición adecuada: sentado pero guardando un espacio detrás de la cabeza para que pueda inclinarla hacia atrás.

Con el cuentagotas, extraiga la cantidad de medicación suficiente para poder instilarla de una vez en el orificio nasal del paciente (cuantas menos veces se introduzca el cuentagotas en el frasco, más se diminuye el riesgo de contaminación).

Indíquele al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrás.

Abra completamente los orificios nasales del paciente.  Para ello utilice el dedo pulgar de su mano, presionando con suavidad sobre la punta de la nariz mientras apoya el resto de la mano en la frente del paciente.

Introduzca aproximadamente un centímetro del cuentagotas en el orificio nasal.  Procure que el cuentagotas no entre en contacto con la nariz del paciente.

Dirija la punta del cuentagotas hacia el tabique nasal, conservando siempre un ángulo de 180º con respecto a la nariz.  Así se facilita que el medicamento discurra hacia la parte posterior de la nariz y no hacia la garganta.

Pídale al paciente que respire por la boca.  Con ello se evitarán los estornudos, los cuales podrían impulsar la medicación hacia los senos.

Apriete la pera del cuentagotas para instilar el número exacto de gotas prescrito.

Si el paciente tose pídale que se incorpore.  Compruebe durante unos minutos que no aparecen problemas respiratorios.

Repita el procedimiento en el otro orificio.

Indíquele al paciente que permanezca con la cabeza inclinada hacia atrás durante cinco minutos más.

Infórmele de que es normal que “note las gotas en la garganta”.  Si el sabor es muy desagradable, permítale que expectore en un pañuelo desechable.

Administración de medicamentos por vía ótica

Introducción

Las gotas óticas son preparados líquidos destinados a ser aplicados en el conducto auditivo externo para ejercer una acción local.  El fácil acceso al oído hace que muchos procesos otológicos sean susceptibles de ser tratados tópicamente.

Antes de aplicar las gotas óticas es imprescindible conocer el estado de la membrana timpánica ya que, en caso de estar perforada, la medicación pasaría al oído medio y se podrían producir las siguientes consecuencias:

• Estimulación del sistema cócleo-vestibular.

• Reagudización de un proceso otítico previo.
  
   

Preparación del material necesario

Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consiste en:

• Medicamento. 

• Guantes.

• Gasas estériles.

• Suero fisiológico.

• Batea.
  
  
  
  
  
  

  Realización del procedimiento

Lávese las manos y enfúndese los guantes.

Explíquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.

Ayude al paciente a colocarse en la posición adecuada: sentado o en decúbito y con la cabeza girada o inclinada hacia el lado que no se va a tratar.

Limpie suavemente el pabellón auricular y el meato del conducto auditivo externo con una gasa impregnada en suero fisiológico.  Así se evita que cualquier supuración penetre en el conducto auditivo. 

Atempere el envase frotándolo entre las manos o introduciéndolo en agua tibia durante unos minutos.  La medicación debe administrarse a la temperatura corporal, ya que de lo contrario actuaría como un estímulo térmico sobre el laberinto y provocaría un episodio de vértigo agudo.

Abra el envase que contiene el fármaco y deje la tapa boca arriba (evitar que se contaminen sus bordes).

	Administración de gotas óticas en un adulto tirando suavemente del pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás.

Con los dedos índice y pulgar de su mano no dominante coja la parte superior y posterior del pabellón auricular y tire suavemente de ella hacia arriba y hacia atrás en los pacientes adultos, hacia atrás en los niños y hacia atrás y hacia abajo en los lactantes.  Con ello se consigue ensanchar el diámetro del meato y alinear el conducto auditivo externo.

Mientras tira del pabellón auricular, instile en el meato el número de gotas prescrito, de tal manera que caigan sobre la pared lateral del conducto auditivo externo.  No aplique las gotas dentro del conducto ya que, según cuál sea el proceso de base, se puede producir dolor.  Para evitar la contaminación, procure que el extremo del recipiente no toque la piel del paciente.

Presione suavemente en el trago para facilitar que el medicamento avance por el conducto auditivo externo.

Pídale al paciente que permanezca en la posición adoptada otros cinco minutos más.  Con ello se evita la salida del medicamento y se favorece que el oído externo se impregne adecuadamente.

Transcurrido este tiempo, el paciente ya puede abandonar la postura indicada.  Tenga la precaución de informarle de que, una vez administrado el tratamiento, no debe de colocarse gasas o algodones en el conducto.  Si lo hiciera, estos apósitos absorberían por capilaridad parte de la medicación, con lo cual disminuirá su eficacia.